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危重病人的护理 重症监护的历史 1863年 Florence Nightingalc 1927年 第一间新生儿监护中心 50年代早期 肺科监护室（铁肺诞生） 60年代 专业监护人员需求，ccu建立 70年代 各类监护协会相继成立 80年代 中国监护开始发展（协和医院） 1989年 ICU列为等级医院评审标准 2004年 中华护理学会重症监护专业 委员会成立 2006年 中国重症加强治疗病房（icu）建设与管理指南 ——中华医学会 2009年 重症医学科（icu)建设与管理指南 ——卫生部文件 重症护理 护理对象 特级护理 适用对象：患者病情危重，需随时观察，以便进行抢救。 护理内容：安排专人24h护理，严密观察患者病情及生命体征变化；制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确、逐项填写特别护理记录；备好急救所需药品和用物；做好基础护理，严防并发症，确保患者安全。 人工气道的管理 A 人工气道的固定 人工气道的固定 B 气囊的管理 气囊的压力 一般不超过25cmH2O 一般充气量7-10ml 气囊压力的监测—压力计 经验判断 气囊定期放气-充气是不必要的 气囊放气后，1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复。气囊放气5 分钟不可能恢复局部血流。可见，短时间气囊放气不能达到恢复粘膜血流的目的。 声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留，定期气囊放气有可能增加了反复误吸的可能性。 对于机械通气支持条件比较高的危重患者，特别是依赖于高水平呼气末正压(PEEP)的呼吸衰竭患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，PEEP不能维持，并可能引起循环波动，因此，危重患者往往不能耐受气囊放气。 医务人员手的污染是造成交叉感染的重要因素, 护士的手常常是交叉感染的传播媒介，各项护理操作前要重视手的消毒。 调查表明一般的护理操作, 手上遭受细菌污染数量一般为103～105 CFU/ cm2 ；护士为患者做气管吸痰中手上沾到细菌可达106 CFU/ cm2，操作时，可能会将病原微生物播种，为防止致病菌的交叉传播，医护人员应勤洗手。 导管留置潜在并发症 导管堵塞 导管感染 导管脱出、断裂 空气栓塞 冲 管 注射器抽吸看到回血后，用20ml的生理盐水以脉冲式冲管 连接正压接头或肝素帽 用双腔管时，因1次封管抗凝作用仅可持续12 h左右，所以两个管头要交叉使用以减少血凝。 脉冲式冲管方法 封管注意事项 保证管道内有液体充盈，输液后封管时应注意使导管全程均有抗凝剂。 抽取稀肝素水5 ml正压封管，封管液余1 ml时边推边退针，以保持管内正压，避免导管末端形成血栓。 当导管发生部分阻塞时，可采用尿激酶1000 u／ml 3～5 ml封管3～5 h，待血块松动后用力回抽，切忌将血栓推入血管内。 局部穿刺点的护理 1、消毒：75%酒精或2%洁尔碘消毒穿刺点1cm皮肤3遍（顺时针、逆时针交替进行）待干 2、固定：待干后用2×2cm纱布覆盖穿刺点，外予透明敷贴固定。72小时更换敷贴，贴膜出现潮湿、血迹污染时随时更换。 3、测量：每班测量外露厘米数，标识清楚。 4、铺治疗治疗巾，标识清楚，按时更换。 注：未使用的导管接头用无菌纱布包裹，注明时间 注 意 事 项 1 严格无菌操作及查对制度。 2 保持导管通畅，观察输液速度，避免管路打折及脱落。 3 防止发生局部穿刺处感染。 4 导管的固定导管的固定牢固 ，应每班检查导管的深度，避免导管脱出或推入。 5 预防发生空气栓塞。 6 留置时间不可过长，一般留置时间为15-30 d，最长不能超过3个月 注 意 事 项 7 输液过程中应及时更换补液或封管，严禁液体流空（因上腔静脉