殊人群高血糖处理邢小燕教案解析.ppt

糖尿病特殊人群的治疗 中日友好医院 邢小燕 主要内容 围手术期高血糖处理 危重患者高血糖处理 类固醇糖尿病治疗 主要内容 围手术期糖尿病患者特点分析 手术对糖尿病患者的影响 糖尿病患者的手术风险 围手术期高血糖处理 糖尿病与手术 糖尿病患者需要手术的几率大于非糖尿病者 约25%-50%的糖尿病患者一生中会经历一种手术 在接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15%为糖尿病患者 糖尿病与手术 与非糖尿病者相比，糖尿病患者患CVD的风险增加了2-5倍 当糖尿病患者合并CVD时，将面临心脏手术或因逻患其它外科疾病需要手术的可能 手术对糖尿病的影响 应激状态下的病理生理改变 应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤 胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、生长激素、儿茶酚胺、胰高糖素等水平升高） 胰岛素需要量增加 胰岛素量减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速 应激状态下的病理生理改变 应激时血管加压素、白介素-1和肿瘤坏死因子等水平升高 应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗过多 在手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足 手术对糖尿病的影响 糖尿病合并CVD患者 手术 围手术期高血糖的危害 诱发糖尿病急性并发症 降低糖尿病患者机体抵抗力 增加急性心脑血管事件发生的几率 2007年中国2型糖尿病防治指南 1.诱发糖尿病急性并发症 糖尿病患者常常易误诊 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗 2. 降低糖尿病患者机体抵抗力  3.增加急性心脑血管事件发生 糖尿病患者可能合并大血管及微血管并发症，特别是伴有心、脑、肾等重要脏器的损害时，高血糖、麻醉、手术、失血等因素有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重，诱发心绞痛、心肌梗死和脑血管意外 当糖尿病患者合并CVD时，发生急性心脑血管事件的危险将进一步增加 糖尿病患者的手术风险 麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部） 发生心脑血管事件的几率明显增加 增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病者的1.5倍 年龄＞65岁、病程超过5年、空腹血糖＞13.9 mmol/L、合并心脑血管疾病、高血压或糖尿病肾病、手术时间＞90 min、全身麻醉等均是糖尿病患者发生手术风险的重要危险因素 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，特别是在围手术期血糖波动大 2型糖尿病：年老、体弱、病程长者对低血糖的反应较迟钝 药物影响：B-受体阻滞剂、某些麻醉药→儿茶酚胺反应不足→掩盖低血糖症状 临床表现： 交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗、视力模糊→神经精神症 状、定向障碍 → 昏迷 为了减少手术并发症的发生： 主要内容 围手术期糖尿病患者特点分析 手术对糖尿病患者的影响 糖尿病患者手术风险 围手术期高血糖处理 围手术期的概念 以手术为中心 围手术期高血糖处理的目的 维持血糖稳定 避免高血糖引起的代谢紊乱 避免低血糖的发生 确保心血管状态良好 获得最佳的手术治疗效果 注意高血糖处理的个体化 老年人、肝肾功能不全者、体型消瘦者胰岛素需要量相对少 肥胖、严重感染、大型手术时胰岛素需要量相对增加 围手术期的综合治疗 生命体征平稳 维持水、电解质平衡 保证充足营养供给 防止感染 择期手术高血糖处理 什么是择期手术？ 择期手术的概念是指针对慢性疾病，可以在做充分术前准备的同时，选择一个对患者比较合适的时间进行手术 不同手术和麻醉类型 小型手术(如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等)：手术时间短(0.5～1小时完成)，术后不需禁食，实施局部麻醉 中、大型手术（如胸部、心脏、腹部、颅脑、骨科等）：手术时间长(常常在1小时以