术前肺功能测定及其临床意义教案解析.ppt

术前肺功能测定及其临床意义 术前肺功能测定的意义 估计手术的风险 开展术前准备 术后并发症预测和预防 手术方案的设计和修改 术后处理和监测的预案 术后肺功能和活动能力的预计 一 . PPCs的病理生理机制 肺容量减少 气体交换障碍 呼吸中枢对呼吸的控制削弱 膈肌功能受损 肺保护机制削弱 1. 患者因素 年龄 换气功能 肥胖 动脉血气 吸烟史 病变分布 通气功能 伴发症 2. 手术因素 手术部位 手术范围 其它因素 3. 麻醉因素 （1）椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经 阻滞安全。 （2）椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强， 更安全。 （3）全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小 气道陷闭，引起V/Q失调，抑制粘膜上皮细 胞纤毛功能。 （4）合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼 吸中枢或神经肌肉功能。 可以增加PPCs的因素 常见的PPCs 感染：肺炎、支气管炎 肺不张 支气管痉挛 心原性或非心原性肺水肿 肺栓塞 长时间留置气管导管 呼吸衰竭 二. 肺功能评估方法 病史 现病史 既往史：伴发症、住院、手术、用药情况、麻醉史、围术期情况、吸烟史 体检 可发现异常体征 胸部平片 呼吸功能检查 肺功能测定的项目 肺容量 通气功能 换气功能 动脉血气 心肺运动试验 术前肺功能检查的适应证 年龄70岁 肥胖病人 胸部手术 上腹部手术 吸烟史 任何肺部疾病史 1.用肺量计可测定的肺容量指标 2 利用肺量计可以测定的肺通气指标 用力肺活量（FVC） 第一秒用力呼气量（FEV1） 一秒率（FEV1/FVC%） 最大呼气中期流速（MMEF） 分钟最大通气量（MVV） 与PPCs有关的肺容量和通气指标 FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC 上述参数通常以占预计值的百分数表示 预计值则以年龄、性别、身高校正后得出 用力肺活量（FVC）及时间肺活量（FEV1） 对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大 比较使用支气管舒张剂前后的FVC及FEV1，能有效地反映肺功能可改善程度 对上腹部手术其价值不如年龄、体重、切口位置、手术时间等因素 分钟最大通气量（MVV） MVV小于预测值的50%，PPCs的发生率和死亡率大大增加， 是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况等因素的综合反映，对肺叶或全肺切除术的预测比FVC和FEV1/FVC更敏感。 预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1%（PPO-FEV1%），其计算公式如下： PPO-FEV1% = 术前FEV1%?（1 - 切除的功能性肺组织所占的百分数） 切除的功能性肺组织所占百分数的估计方法 分侧肺功能 侧位肺功能 同位数扫描 目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长 期存活的最低标准为 FEV1% ? 50%， PaCO2 ? 50mmHg PPO-FEV1% ? 40% 3.换气功能 一氧化碳弥散DLCO 计算肺切除术后的预计值，计算方法同 ppoFEV1% ppoDLCO 40%预计值通常预示着较 高的术后心肺系统并发症 4. 动脉血气分析 通常把PaO260 mmHg或PaCO245 mmHg作为禁忌肺切除术的界值 但目前仍有低于该条件下成功进行肺癌切除甚至肺减容术的报道 若手术能解除PaCO2升高或PaCO2降低的原因，则PaCO2升高或降低不能成为预测PPCs的指标 5. 心肺功能的试验 （1）传统的心肺功能的试验—登楼试验 患者按自身的步幅行进，但不能停顿 能登三层以上楼梯，术后并发症发生率及病死率显著降低 登楼不足两层则被认为是一个高危因素 通常定义20阶梯为一层，每阶梯高6英寸 (2) 6 -分钟步行试验，与VO2max有极好的相关性 步行距离 2000英尺与VO2max 15ml/kg/min及运动过程中SpO2下降密切相关 运动过程中SpO2下降4%（相当与登楼2 ~ 3层）预示着术后并发症率及病死率升高 Holden等研究表明：6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶 可作为能否胜任肺手术的界限 （3）标准化评估心肺联合功能的登车试验 或平板运动试验 可精确控制患者的工作功率 可进行多个生命体征监测，包括：心率、心电图、呼吸频率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO2）、氧通气当量（VE/ VO2）、二氧化碳通气当量（VE/VCO2）、动脉血乳酸、无氧阈等 登车运动方案 （1）空负荷登