14药历——肝硬化教程分析.docVIP

药历首页（住院） 建立日期： 2011-7-31 建立人：*** 姓名 *** 性别 男 出生日期 1960年1月5号 住院号 ****** 住院时间：2011年7月31日 出院时间 ****** 籍贯： *** 民族： 汉 工作单位： ****** 身高(cm) 172 体重(kg) 61 体重指数 20.6 血型： 未查 血压（mmHg） 148/90 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 吸烟20年，每日20—40支；饮酒20+年，饮白酒每日1斤。 既往病史： 入院前4年，颌下淋巴结肿大（良性病变）曾行手术。住院前4年因“上腹痛”入院检查提示“转氨酶升高”。否认肝炎、结核病史，无高血压，糖尿病史。 既往用药史： 不详 家族史：无 过敏史：无药物食物过敏史 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 1、肝硬化（失代偿期、酒精性）、腹水 2、肝癌？ 出院诊断： 肝硬化（失代偿期、酒精性）、腹水 患者基本情况： 患者，******男，51岁，“因腹胀、腹泻一周，加重半天”于2011年月日 临床诊断要点： (1)中年男性,腹胀、腹泻伴纳差 (2) 慢性肝病面容，有蜘蛛痣 (3) 腹水体征阳性、脾大 (4）B超提示：肝大、肝脏实质回声不均质，门静脉增宽；中等量积液 治疗原则： 1.一般治疗： （1）休息 （2）饮食 以高热量，高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物为宜。 （3）支持治疗 注意维持水，电解质和酸碱平衡。 2.腹水的治疗： （1）限制钠，水的摄入 （2）利尿剂（目前主张螺内酯和呋塞米联合应用，比例为5：2） 3.保肝治疗 辅助检查： 1．7月31日 B超：肝大、肝脏实质回声不均质，门静脉增宽；中等量积液。 2. 8月1日 心电图：大致正常心电图。 3. 8月1日 胸片：胸部未见明显异常。 4. 8月1日 上腹CT:1、肝左叶增大，肝脏密度不均，见有多发点状低密度影；2、腹腔大量腹水征。 5. 8月1日 乙肝两对半：未见明显异常。 6. 8月1日 免疫E170： 检查项目 检查结果 正常值 CEA 13.19 ng/ml ↑ 0—3.9 AFP 3.96 ng/ml 0—7.0 CA 19-9 96.81 U/ml ↑ 0—27.0 7. 8月1 日血常规： 检查项目 检查结果 正常值 8月1日 8月8日 WBC 4.49 4.0 4.0-10.0*10^9/L NEU 2.64 1.97↓ 3.0-5.80*10^9/L NEU-R 0.558 0.492 0.48-0.70 RBC 3.85 3.70 10^12∕L HGB 125 120 g/l PLT 43 62 ↓ 100-300/L 8. 8月1日 生化检查： 检查项目 检查结果 正常值 8月1日 8月8日 AST 314 161↑ 0-40 IU/L ALT 54 ↑ 61 ↑ 0-40 IU/L T-Bil 35.0 30.8↑ 3.4—20.5 Umol/L D-Bil 23.8 ↑ 25.4↑ 0—6 Umol/L BUN 1.8 ↓ 1.92 1.82—8.20 mmol/L CR 68.9 56.7 45-104 umol/L ALB 36.6 34.2 35-55 g/L Glu 5.2 5.6 3.9-6.1 mmol/L K+ 2.87 ↓ 3.82 3.5—5.5 mmol/L 9. 8月9日 核磁共振： 1.肝脏信号欠均匀，考虑脂肪浸润可能 2.腹腔内中量腹水 药物治疗日志治疗方案及用药 肝硬化腹水的治疗： 有效的治疗依赖于针对腹水病因的治疗。酒精引起的肝损伤是所有导致门脉高压的肝疾病中最易逆转的。对这类患者最重要的治疗是戒酒。戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的明显改善，在有腹水的患者，腹水可以明显消退或对药物反应更敏感。非酒精性肝病不易逆转。对肝硬化腹水的治疗主要包括限制钠盐摄入[不超过88 mmol/天 （2000 mg/天）]和口服利尿剂。肝硬化腹水的治疗，除非出现严重的低纳血症，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低钠血症很常见，而过快纠正低钠血症会导致出现更严重的并发症，因此，只有当血钠120～125mmol/L时，才需要补充高张钠。2009 年《美国成人肝硬化腹水诊疗指南》指出, 口服利尿剂