心力衰竭的中西医诊疗规范.doc

心力衰竭的中西医诊疗规范 心力衰竭在中医属“喘证”、“胸痹心痛”范畴。 慢性心力衰竭 1、诊断程序： 1.1详细询问病史1）呼吸困难的特点及程度，判定有无左心衰竭。2）体液潴留的症状，浮肿、尿少、肝区疼痛判定有无右心衰竭。3）判定心功能级别。 ? ???NYHA分级：Ⅰ级 患者有心脏病，但活动量不受限，平路行走及上二层楼均不引起呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级 患者体力活动受到轻度的限制，平路行走无自觉症状，上二层楼可出现呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级 患者体力活动受到明显的限制，走平路即可引起上述症状。Ⅳ级 患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现呼吸困难。4）寻找诱发慢性心力衰竭急性发作的可能因素。常见诱因包括：?(1) 感染：呼吸道感染是最重要。?(2) 心律失常：以心房颤动及完全性左束支传导阻滞最重要。 (3) 钠盐摄入过多。?(4) 过度体力劳累或情绪激动。 (5) 输液（特别是含钠盐的液体），输血过快和过多。 (6) 治疗不当：如不适当停用洋地黄类药物，使用抑制心肌收缩力的药物或是激素等药物。 (7) 出血或贫血、肺栓塞、心肌收缩不协调、乳头肌功能不全等。 5）询问基础心脏病的病史及诊断治疗过程。2.体格检查1）全面常规体格检查2）重要左心衰竭、右心衰竭体征? 左心衰竭体征有：肺部湿啰音、心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及心率增快、舒张期奔马律。 右心衰竭体征有：水肿，胸水、腹水。颈静脉征阳性，肝脏肿大，全心扩大、心率增快、奔马律。3.辅助检查1）常规检查(1)实验室检查：血象、尿常规、血型、血糖、肾功、血电解质、肝功、血脂、血流变、肝炎病毒系列等。 (2)功能检查2.1 胸部X线：心脏二位像2.2 心电图 2.3 超声心动图（心功能测定）2）特殊检查：可行放射性核素检查， 通过心肌灌注扫描，测定局部射血分数；左心室造影，测定射血分数；有创性血流动力学监测；心-肺吸氧运动试验。?4.鉴别诊断1）与左心衰竭鉴别 (1)慢性支气管炎合并肺气肿(2)肺部感染(3)支气管哮喘 (4)急性肺动脉栓塞? ?? ?? ?2）与右心衰竭鉴别 (1) 心包积液及缩窄性心包炎 (2) 肝硬化腹水伴下肢水肿 (3) 肾性浮肿(4) 甲状腺功能减退症5、治疗措施1）.??常规治疗（1）?休息 （2）?控制钠盐摄入 每日摄入氯化钠1～5g （3）?吸氧??持续低流量吸氧1~2L/min（4）?药物治疗A 血管扩张剂：适合于重症硝普钠：初始量10ug/min，每5分钟增加5-10 ug/min，维持量50-100ug/min最大量300 ug/min硝酸甘油：初始量10ug/min，每5分钟增加5-10 ug/min，至维持量50-100ug/minB 利尿剂：轻度－噻嗪类利尿剂（双氢克尿塞 50-100mg/d po）中度－噻嗪类（同前）、潴钾类利尿剂（螺内酯 60-160mg/d po）重度－袢利尿剂（呋塞米 20-160mg/d po）、潴钾类利尿剂（同前）极重度－潴钾类（同前）、袢利尿剂（呋塞米 20-160mg/d iv）C 强心剂：适合于收缩功能不全a.洋地黄类西地兰：0.2~0.4 mg，iv地高辛：0.125-0.25mg，po，qdb.肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺：2.0-5.0ug/kg.min ivgtt多巴酚丁胺：2.5-7.5ug/kg.min ivgttc.磷酸二酯酶抑制剂米力农：0.375-0.75ug/kg.min ivgtt? ? D ACEI类：应在医生观察下长期应用卡托普利：起始量12.5mg tid po，靶剂量 50-100mg tid po赖诺普利：起始量5mg qd po，靶剂量 20-40mg qd po 对于出现咳嗽等不良反应的患者可选用ARB受体拮抗剂??氯沙坦：50mg qd po或缬沙坦：80mg qd poE β受体阻滞剂：应在医生观察下长期应用倍他乐克：起始量6.25mg bid po，靶剂量 50-75mg bid po卡维地络：起始量3.125mg Bid po，靶剂量 25-50mg bid po 急性心力衰竭 完成接诊及下医嘱的时间：即刻诊断程序：1.准确判断症状和体征，迅速确立急性心力衰竭的诊断：1）症状为突发严重呼吸困难，端坐呼吸， 同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰或口鼻涌出。2）体征有面色灰白、发绀、大汗、烦躁、两肺满布湿罗音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，出现奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进等。原有心脏病体征严重可发生心源性休克而死亡。2.根据临床表现特点，最大限度的建立诊断，同时采取紧急治疗。3.抢救原则? 急性肺水