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附件5－1 广州市卫生监督协管巡查登记表
单位名称： 序号 巡查时间 巡查单位 巡查地点 发现主要问题 巡查人 备注 ?填表人： 审核人： 填表时间：
注：对公共场所卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏：发现问题后，及时处理的应填报事项处理表；如需上报应填写协管服务事项上报表。
附件5－2
广州市卫生监督协管现场检查表（公共场所）
一、基本情况
单位名称： 量化分级级别：
地 址：
法人代表（负责人）： 身份证号码：
经济性质： 组织机构代码：
联系电话： 邮政编码：
职工总数： 从业人员数： 营业面积： ㎡
主要经营项目：
二、从业人员情况
从业人数： , 应体检人数： , 实际体检人： ,
三、卫生管理
1、亮证经营：许可证、量化牌悬挂在大厅、入口醒目处；（是 否 ）
2、卫生管理制度：卫生管理制度齐全，置于相应岗位的墙上；（是 否 ）
3、环境卫生：是否清洁，通风采光良好；（是 否 ）
4、客用物品：无过期产品，产品标签符合卫生要求；（是 否 ）
5、公共用品用具：客用物品一客一换（查记录）；（是 否 ）
是否按要求进行清洗消毒（查清洗消毒记录）；（是 否 ）
6、保洁设施：是否设有公共饮具保洁柜；（是 否 ）
7、机械通风装置：机械通风装置是否按要求使用或正常运转。（是 否 ）
8、集中空调设施：管理是否符合卫生要求；（是 否 ）
9、生活饮用水卫生：防护设施是否完善；是否定期清洗消毒。（是 否 ）
10、需重点说明情况：
被检查人： 检 查 人： 检查日期：
附件5－3
广州市卫生监督协管现场检查表（集中供水单位）
单位名称： 法定代表人（业主）姓名：
地 址：
一、预防性卫生监督及卫生许可情况：
1、本年度是否进行新、改、扩建项目：否（ ），是（ ）
是否经过卫生部门审查验收：是（ ） 否（ ）
2、是否持有有效卫生许可证：是（ ），否（ ）
二、日常卫生组织及管理情况：
1、是否建立卫生管理制度（查阅文字资料）： 是（ ）否（ ）
2、是否设置专（兼）职卫生管理人员：是（ ）否（ ）
3、水源卫生防护设施是否完善：是（ ）否（ ），防护区是否标示明确：是（ ）否（ ）
4、水污染事件防范措施：是否建立水污染事件应急预案是（ ）否（ ）、是否建立水污染时间报告制度 是（ ）否（ ）
5、是否安排水质检验人员 是（ ）否（ ）
三、制水设施：
1、制水工艺流程合理性：是否有水质净化设施 否（ ），是（ ）水质净化设施是否运行正常 是（ ）、否（ ）；是否设置水质消毒设施 否( ),是（ ）
水质消毒设施是
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