卫生部药历13张传瑞资料.docVIP

药历首页 入院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 a不稳定型心绞痛(病理诊断置病因诊断之后)ab互换 b陈旧性心肌梗死 PCI术后 心功能Ⅱ级（NYHA） 高血压病（3级 极高危） Ⅱ型糖尿病 出院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死 PCI术后 心功能Ⅱ级（NYHA）出院应已非3级高血压 高血压病（3级 极高危） Ⅱ型糖尿病 临床诊断要点： 1、3年来反复出现活动后胸闷、胸痛，可放射到肩背部，每次持续数分钟，休息后好转，1年前因急性心肌梗死放入支架一枚，7天前无明显诱因出现胸闷、胸痛、意识不清、大汗淋漓，自服速效救心丸后半小时好转 2、有高血压病史7年，最高可达160/120mmHg，平日控制可，糖尿病史6年，最高空腹血糖21.8mmol/L，平日控制在7-8mmol/L 3、查体：9中年男性，发育正常，营养良好，无其他特殊情况)不要，生命体征，心肺听诊，有无水肿情况 4、辅助检查：心电图示陈旧性前壁心肌梗死 ST-T改变 冠脉造影示多处狭窄 治疗原则： 监护和一般治疗（冠心病，高血压，糖尿病的治疗原则 抗栓治疗 抗血小板和抗凝血酶治疗 抗心肌缺血治疗 硝酸之类药物 镇痛剂 β受体阻滞剂 CCB 其他药物治疗 ACEI 调脂治疗 血运重建治疗 抗高血压治疗 糖尿病治疗 主要治疗药物： 抗血小板和抗凝血酶药物 阿司匹林 氯吡格雷 磺达肝葵 奥扎格雷钠 抗心肌缺血药物 单硝酸异山梨酯缓释片 美托洛尔缓释片 曲美他嗪 单硝酸异山梨酯注射液 丹红注射液 降压药物 美托洛尔缓释片 培哚普利片 降脂药物 瑞舒伐他汀钙 降糖药物 阿卡波糖 辅助药物 环磷腺苷葡胺 硫辛酸 既往病史：既往体健，无肝炎、结核等传染性病史及其密切接触史，否认外伤、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种随当地 既往用药史： 平日口服降压药物美托洛尔缓释片，降糖药物格列吡嗪片，胸痛时用速效救心丸。 家族史： 否认家族性遗传病病史 药物过敏史： 无 药物不良反应：无 药 物 治 疗 日 志 2012年8月27日临床查房记录 患者中年男性，营养良好，血压116/90mmHg，颈软，气管居中，呼吸均匀，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音，心尖波动位置正常，心率62次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。心电图示陈旧性前壁心肌梗死 ST-T改变， 冠脉造影示多处狭窄，甘油三酯2.14mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.11mmol/L，葡萄糖8.40mmol/L。 初始药物治疗方案： 抗血小板和抗凝血酶药物 阿司匹林100mg po qd 氯吡格雷 75mg po qd 磺达肝葵2.5mg ih qd 奥扎格雷80mg ivdrip qd 抗心肌缺血药物 单硝酸异山梨酯缓释片30mg po qd（8a） 美托洛尔缓释片23.75mg po qd 单硝酸异山梨酯20mg ivdrip qd（8a） 曲美他嗪20mg po tid 丹红注射液40ml ivdrip qd 降压药物 培哚普利 2mg po qd 调脂药物 瑞舒伐他汀钙10mg po qn 降糖药物 阿卡波糖50mg po tid 辅助用药 环磷腺苷葡胺150mg ivdrip qd 药物治疗方案分析： 1、患者入院后诊断为不稳定型心绞痛，根据2011 年ACCF/AHA 不稳定性心绞痛和NSTEMI 指南： （1）、UA/NSTEMI 患者应当迅速在入院后给予阿司匹林。如果可以耐受应长期持续应用。（证据级别：A） （2）、初始选择侵入性治疗的UA/NSTEMI 患者，除阿司匹林外，抗血小板治疗应该在诊断性血管造影前开始，合用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）或静脉GP IIb/IIIa 受体拮抗剂（证据级别：A） （3）、对于选择保守治疗的患者，治疗方案应用伊诺肝素或低分子肝素（证据水平A）或磺达肝睽钠（证据水平B）是有效的。 （4）、UA/NSTEMI 患者第一个48 小时内应使用静脉硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。决定应用静脉硝酸甘油及所用剂量不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施如β-受体阻滞剂或ACE 抑制剂（（证据级别：B）。 （5）、，UA/NSTEMI患者第一个24 小时内应该开始口服β-受体阻滞剂（证据级别：B） （6）、如果不存在低血压（收缩压100mmHg 或低于基线30mmHg 以上）或其他已知的禁忌证，不伴肺淤血