基地风险管理案例分析资料.pptVIP

第*页 重庆维修基地风险管理案例分析报告 ----带外来物飞行 2010年10月 第*页 背景 系统和工作分析 危险源识别 风险分析和评价 风险控制 复核验证 报告内容 第*页 2008年6月14日，基地执管B-2670飞机执行CA1225航班在西安机场落地，地面机务人员检查发现该机起落架舱有一金属罐。 2008年11月18日，东航B-6261飞机在重庆完成航前工作后执行MU5420航班时，漏取左边空速管套，飞机起飞。 2009年6月5日，基地机务人员遗失一把十字解刀在B-5220飞机前机鼻舱，飞机起飞。 背景 以下将模拟在2009年6月时开展的风险管理过程 第*页 设想： 将飞机带外来物飞行的事件数量降低到可接受的水平 ——最好数量为0。 从系统流程入手，建立防范带外来物飞行的长效机制。 系统和工作分析 第*页 机上外来物描述： 物体 + 非飞机固有附件 + 人为放在飞机上 + 飞机起飞 + …… （非旅客和机组携带个人物品） 可能成为机上外来物的物品： 工具、航材（耗材）、起落架销子、空速管套、保险丝、工作单、首饰…… 主要涉及部门： 航线维修一车间、航线维修二车间、定检/内场维修车间 系统和工作分析 第*页 航线维修一车间重点控制目标： 工具、起落架销子、空速管套、工作单 航线维修二车间重点控制目标： 起落架销子、空速管套、工作单 定检/内场维修车间重点控制目标： 工具、航材（耗材）、保险丝、工作单 下面以航线维修一车间为例继续模拟演示风险管理过程 系统和工作分析 第*页 系统描述： 基地执管飞机27架，基地执管飞机：过站每日约15架次，航后/航前每日13架次。 航线维修一车间现有人员97人，值班经理4人，放行人员34人，维修人员55人。 航线维修一车间实行4班倒工作制，另排故工段灵活支援。 系统和工作分析 第*页 航前+出港工作流程图： 系统和工作分析 （省略部分无关流程） 清点工具时机不合适 机组可能并不知晓空速管套、销子是否已取下 1、未明确绕机检查时机；2、绕机检查并不包含外来物检查要求 未对航线使用工具、工作单统一管理 未明确要求销子展示时机及时间 第*页 接机+过站+送机工作流程图： 系统和工作分析 （省略部分无关流程） 过站工作连贯性强，时间压力大 1、未明确绕机检查时机；2、绕机检查并不包含外来物检查要求 未对航线使用工具、工作单统一管理 1、工作完成后未及时归还工具；2、工具编号标识不易识别。 未明确要求销子展示时机及时间 第*页 接机+航后工作流程图： 系统和工作分析 （省略部分无关流程） 1、销子和空速管套飘带破损未及时更换；2、空速管套材质、孔径不统一。 未对航线使用工具、工作单统一管理 1、工作完成后未及时归还工具；2、工具编号标识不易识别。 第*页 LRU拆装工作流程图： 系统和工作分析 （省略部分无关流程） 未对航线使用工具、工作单统一管理 1、工作过程中直接将工具放在飞机上；2、多架飞机同时工作时，工具混用。 1、工作完成后未及时归还工具；2、工具编号标识不易识别。 第*页 危险源识别 项次 危险源描述 原因 潜在后果 1 未在出港送机之前执行工具设备“三清点”制度 1、未明确要求飞机出港时清点工具设备的时机；2、送机出港时间紧张；3、不能及时发现工具设备遗失情况 带外来物飞行 2 未统一管理航线工作使用的工具设备、工作单 1、航线车间未配备专人管理工具设备、工作单人员；2、车间无健全的工具设备、工作单管理制度；3、不能及时发现工具设备遗失情况 带外来物飞行 3 未明确航前空速管套、起落架安全销与机组交接要求 1、不排除机组未认真执行检查单的情况；2、机组可能自行取下空速管套、起落架安全销；3、航前工作时间紧张 带外来物飞行 《工程手册工作程序》EM QM 032 第*页 危险源识别 项次 危险源描述 原因 潜在后果 4 工作完成后未及时归还工具 1、工作时间紧张；2、未明确要求航线工作结束后，工具归还时机；3、不能及时发现工具设备遗失情况 带外来物飞行 5 部分工具编号标识不易识别 1、部分工具较小，打印编号困难；2、工作结束后清点工具，容易出错；3、不能及时发现工具设备遗失情况 带外来物飞行 6 未检查确认空速管套、起落架销子及其飘带正常，或飘带破损未及时更换 1、未明确空速管套、起落架销子及其飘带更换标准；2、若安装了飘带破损的空速管套、起落架销子，出港前检查中容易被忽略 带外来物飞行 《工程手册工作程序》EM QM 032 第*页 危险源识别 项次 危险源描述 原因 潜在后果 7 在送机出港中未向机组展示起落架销子 1、未明确要求送机出港中起