冠状动脉旁路移植术后监护要点解析.docVIP

冠状动脉旁路移植术技术指南 ? 一、引言 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是目前威胁人类健康、最常见的后天性心脏病；在中国，其发病率自20世纪80年代以来呈明显上升趋势。20世纪30年代，人们就尝试用外科手术方法来治疗冠心病，但效果不明显。 自1966年Kolessov用乳内动脉，其后Favaloro等用大隐静脉，跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位，将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上，即籍状动脉旁路移植术或称冠状动脉搭桥术（CABG）取得成功以来，冠状动脉外科取得了重大进展。 50多年的临床实践证明，冠状动脉旁路移植术能有效地缓解患者心绞痛，改善心肌供血，避免心肌梗死的发生，提高生活质量和延长寿命，并且手术并发症和死亡率都很低，是一种公认安全有效的治疗方法。 近年来，随着外科手术条件的改善和手术技术的提高，以及麻醉和体外循环技术的改进，冠状动脉搭桥术已成为常见的心脏外科手术，也是患者愿意接受的一种常规心脏外科手术。在我国每年完成的备类心脏外科手术中，冠状动脉旁路移植术的病例数已经上升至第1位，同时，还有更多的患者接受了经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架植入术。? 尽可能选择左乳内动脉作为前降支病变患者的桥血管。如条件不允许，可以选择右乳内动脉，双侧乳内动脉的使用可以提高患者长期生存率并降低再次血运重建率；桡动脉的远期通畅率优于静脉劣于左乳内动脉，选择桡动脉有更严格的冠状动脉病变解剖要求；在CABG 术中应使用经食管超声对血流动力学障碍或同期合并瓣膜手术的患者进行评估；对影响冠脉灌注效果的因素进行优化，降低患者CABG 围术期发生心肌缺血和心肌梗死的风险；停跳与不停跳CABG 手术选择仍无统一意见。 对于无保护左主干病变或复杂病变的患者，血运重建的主要目的在于延长患者的寿命和改善症状。其中，延长寿命的策略选择主要取决于病变的解剖特征及左室功能；而改善症状的策略选择主要基于患者接受药物治疗后是否仍有心肌缺血的症状。建议采用CABG 提高存活率的适应证包括：左主干严重狭窄（直径狭窄≥ 50%）；三支主要血管严重狭窄（直径狭窄≥ 70%），累及或未累及前降支近段；前降支近段病变加另一支主要血管病变（直径狭窄≥ 70%）；不适合血运重建治疗解剖（左主干直径狭窄50% 或非左主干冠状动脉直径狭窄70%）或生理学特征[ 血流储备分数（FFR）≥ 0.8] 的患者，不应实施CABG 或PCI。除SYNTAX 评分22 的复杂三支病变患者，选择PCI 与CABG 治疗的临床结果相当。 ? （一）早期疗效 1．手术死亡率：目前，在西方发达国家，冠状动脉旁路移植术死亡率降到2%以下。近期住院死亡率不仅受到病例选择、医院条件、手术时间、手术按术的影响，而且与高龄、女性、既往CABG、急诊手术、左心功能不全、左主干病变、冠心病严重程度等因素有关。尽管我国患者就医和手术时间晚、病程长、病情重、血管条件差的病例多，但是如能提高手术技术，可获得同发达国家相近的疗效。 2．心绞痛缓解：冠状动脉旁路移植术可有效地缓解心绞痛，疗效肯定，已被全世界所公认。90%_95%的患者心绞痛完全缓解，5%～10%的患者症状明显减轻或减少用药。症状缓解与否的相关因素为：手术技术、是否完全血管化、冠状动脉移植血管有无再狭窄、患者病变范围以及血管远端条件等。 （二）远期疗效 1．远期生存率：不同研究组的报告大致相似，1个月生存率为94%～99%，1年为95%～98%，5年为80%～94%，10年为64%～82%，15年以上为60%～66%。这不仅与患者手术年龄、病情轻重、术后自我保护意识增强与否有关，还受患者本身血管病变以及冠状动脉移植血管是否发生再狭窄等因素的影响。手术6年后死亡率逐渐增加，患者多死于心脏原因，其他原因死亡者约占25%。 2．症状缓解：冠状动脉搭桥术后，患者心绞痛症状缓解，心功能改善，生活质量提高；1年后，除年老、体弱者外，大部分患者均可恢复工作能力。手术后3个月和4年是心绞痛可能复发的两个时期，远期心绞痛缓解率为90%左右。 3．再手术：静脉桥狭窄或阻塞5%～10%发生于1年内。吻合错误、血管损伤、血流量低、病变进展都会引起血管狭窄，静脉瓣对此可能亦有影响；静脉桥长度不够或过长，导致血管扭曲、内皮损伤，引起血栓形成，这些情况都需要再手术治疗。根据不同的报告，97%的患者5年内免于再手术，90%和65%的患者分别在10年和15年内免于再手术。乳内动脉的使用使再手术率有所下降，但年轻患者再手术率增加。89%的患者再手术后可望缓解症状，10年生存率为65%左右。再手术危险性是第1次手术的2倍，冠状动脉左主干受累、三支以上血管狭窄和左室功能不全是最重要的危险因素。 4．再梗死：除了发生围手术期心肌梗死，有学者报告96%的患者术后5年和64%的患者术后10年不会发生再