急性冠脉综合征…要点.ppt

急性冠脉综合征病例讨论 目 录 病程简介 要点讨论 治疗总结 病程简介 患者张某，男，70岁 入院时间：2012-4-7 主诉：间断性胸闷憋气10年余，加重伴胸疼2年，头晕迷糊1天 既往病史：否认高血压病、糖尿病、青光眼病史。否认肝炎、肾炎、结核等传染病病史。否认药物、食物过敏史。无烟酒不良嗜好。否认外伤及手术史。 血压： 130/80mmHg 心率80次/分 患者基本信息 病例特点 ?老年男性，病程长，病情反复。 ??以“间断性胸闷憋气伴胸疼”为主要症状。 患者10年劳累时出现胸闷憋气，持续时间不等，未诊治，2年前患者自觉上诉症状加重，伴胸疼，手掌范围大小，无放射痛，每次疼痛约持续3-5分钟，休息或含服“消心痛”后可缓解。未系统诊疗，此后上述症状反复出现，1天前患者上述症状再发，伴头晕，迷糊，在当地未行特殊处理，今为求进一步诊疗入住我科。 2012年4月8日(第二天） 辅助检查:常规心电图检查(三通道以上)影像所见：窦性心律\\不正常心电图\\完全性右束支阻滞\\T波低平、倒置。 临床诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病???????????????? 急性冠脉综合征???????????????? 心功能II（B阶段）?????????????心律失常-完全性右束支阻滞? 治疗原则：?低盐低脂饮食、改善循环、抗血小板聚集、稳定斑块、对症、支持 2012年4月11日(第五天） 磁共振头部平扫(1.5T)(头颈、脊柱、五官组)影像诊断：脑内多发性腔隙性脑梗塞、缺血灶，部分形成软化灶。桥脑左侧及左侧大脑脚及左侧大脑半球萎缩。患者脑彩颈彩结果提示：左侧颈内动脉发出眼动脉之前重度狭窄或闭塞。左侧大脑后动脉代偿合并狭窄，右侧大脑中动脉中度狭窄，右侧颈内动脉终末段中度狭窄，基底动脉代偿合并狭窄。右侧颈部动脉内膜局限性增厚伴双侧多发板块形成。左侧颈内动脉起始处闭塞，右侧锁骨下动脉起始处狭窄。请神经内科会诊 补充诊断：脑供血不足???????????????? 多发脑梗塞????????????????? 脑动脉狭窄 2012年4月11日(第五天） 会诊建议： 1)头MRA。2）普罗布考 0.5 2/日 口服。3）拜阿司匹林 100mg 1/日 口服。4）6—12月门诊查TCD。 会诊意见已执行。 建议患者行头MRA，患者表示拒绝。 密切观察患者病情变化。 2012年4月13日(第七天） 患者一般状态良好，无胸闷胸痛头晕迷糊再发，二便如常。 查体：体温：36.3°C,脉搏69次/分，呼吸18次/分，血压128/76mmHg，神清，口唇、颜面无发绀，颈静脉无充盈、怒张，双肺未闻及明显干湿性罗音。 入院经过系统治疗后，患者自觉病情明显好转，患者以及家属要求出院，请示上级医师同意出院，告知出院注意事项，予以办理出院手续。 出院教育 低盐低脂饮食 规律用药 病情变化随诊 注意事项 主要治疗药物 拜阿司匹灵片 [每日1次] 100.00mg? 硫酸氢氯吡格雷片[每日1次] 75.00mg? 瑞舒伐他汀钙片 [每日1次] 5mg? 单硝酸异山梨酯缓释胶囊[每日1次] 50.00mg? 琥珀酸美托洛尔缓释片 [每日1次] 23.75mg? 大株红景天注射液 [每日1次] 10ml? 肌氨肽苷注射液 [每日1次] 15ml? 普罗布考片 [每日2次] 0.5g? 要点讨论 急性冠脉综合征的定义 急性冠脉综合症(ACS)是冠心病急症，涵盖了不稳定型心绞痛(uA)、急性非ST段抬高的心肌梗死(NSTE．MI)、急性sT段抬高的心肌梗死(STEMI)、心源性猝死等一系列冠心病。 急性冠脉综合征的发病机制 A C S的病理特点是不稳定斑块破裂或撕裂，继发不同程度血栓闭塞血管所致，即“小斑块、大血栓”是ACS的病理生理基础。斑块表面破溃后，形成以血小板为主要成份的白色血栓，不完全性闭塞冠脉血管。病变局部可有血管痉挛，临床通常表现为不稳定的心绞痛；若血管一过性完全闭塞，则临床通常表现为非S T段抬高的心肌梗死；若斑块重度撕裂，则易形成以纤维蛋白为主的红色血栓，导致冠脉血管完全性闭塞，临床上表现为ST段抬高的心肌梗死。 急性冠脉综合征的治疗原则 抗心肌缺血治疗：硝酸酯类、ACEI、β受体阻滞剂 抗栓治疗：抗血小板治疗、抗凝治疗、溶栓治疗 有创治疗：冠状动脉血供重建治疗 血脂干预治疗：调脂治疗，应用他汀类药物 急性冠脉综合征的治疗方法 急性冠脉综合征的药物治疗 抗血小板 环氧化酶抑制剂司匹林： 入院立即给 300mg嚼服，3天后改为80～150mg/d,长期服用：腺苷磷酸受体拮抗剂：噻氯匹定：入院立即给250mgBid,用1～12个月，氯吡格雷：首剂300m