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福建省食品生产加工小作坊 生产加工条件核准申请书 产品品种： 申请人名称： 经营者姓名： 生产加工场所地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 传真： 申请日期： 年 月 日 首次申请□ 延续换证□ 变更□ 填 表 说 明 1.填写要实事求是，不得弄虚作假。 2.打印或用钢笔填写，字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。 3.申请人名称、印章的名称应当与营业执照或工商部门预核准的名称相一致。 4.原已办理工商登记的，申请书封面及骑缝处须加盖申请人印章；未办理工商注册登记的，申请人应当在封面及申请书骑缝处签字。 5.申请材料一式两份。 6.申请变更时，只填写变更部分内容。 承 诺 书 根据《福建省食品生产加工小作坊监督管理办法》及《福建省食品生产加工小作坊生产加工条件核准办法（试行）》规定，现提交办理食品生产加工小作坊生产加工条件核准证申请，并郑重承诺： 一、对提交的申请材料的真实性、有效性负责。 二、严格依照《食品安全法》及其实施条例、《福建省食品生产加工小作坊监督管理办法》等法律法规规章和食品安全标准组织生产，建立健全食品安全管理制度，采取有效管理措施，保证食品安全。 三、对生产加工的食品安全负责，对社会和公众负责，承担社会责任。 单位盖章、法定代表人签字 年 月 日 基 本 情 况 申请人名称 负责人姓名 及身份证号码 经济性质 营业执照 或预核准通知书编号 组织机构代码证编号（如有时） 生产加工条件核准证书编号（延续换证及变更时） 建成时间 年 月 建筑面积 米2 从业人数 人 日产量 公斤 日销售额 元 产品名称、配方及执行的食品安全标准 受理意见 经办人： 年 月 日（印章） 审批意见 负责人： 年 月 日（印章） 主要从业人员一览表 序号 姓名 身份证号 性别 年龄 文化程度 专业 健康证编号 备注 随附申报资料清单 □1.营业执照（或名称预先核准证明）； □2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； □3.从业人员健康体检合格证明； □4.申请的产品经有资质检验机构检测合格的报告； □5.生产场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）； □6.保证食品安全的规章制度； □7.委托代理人的身份证复印件及委托书（如有）； □8.其他资料： —２— — 1 —