4.4.1.1平舆人民医院临床路径实施方案(2014.7修订)技术方案.docVIP

平舆县人民医院 临床路径管理实施方案 为规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发[2009]99号）、《二级综合医院评审标准细则(2012版)》精神，结合我院实际，制订我院临床路径管理实施方案。 一、指导思想 为深入贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。 二、工作目标 我院自2012年开展临床路径工作以来，由于各方面原因，造成临床路径工作一直滞后，目前已制定临床路径含15个专业86个病种，但实际执行的病种只有30余种。入组率、完成率均较低，远达不到周期评审的要求。本年度要加强临床路径管理，实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。争取涵盖我院所有专业，开展的病种至少达到50个以上，入组率及完成率争取达到要求。 三、组织体系 （一）成立组织，明确职责。 1、临床路径管理委员会： 主 任：王铁珍 副主任：张丰刚　 委 员：位 伟　周森 王秀花 韩俊山 徐银领 胡耀中 李雪梅 2、临床路径指导评价小组： 组　长： 张丰刚 成　员： 王秀花 徐银领 胡耀中 李雪梅 于冬梅 赵 勇 郭运星 程鸿飞 张新春 王 勇 赵精华 常射生 （二）工作职责 1、管理委员会职责：①制定临床路径实施方案并组织实施。②明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。③确定实施临床路径管理病种与标准。④组织人员培训。⑤督查工作开展情况，实施临床路径效益的评价。⑥定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。 2、指导评价小组职责：①对临床路径的开发、实施进行技术指导。②制订临床路径的评价指标和评价程序。③对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析。④根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 3、各临床科室成立临床路径实施小组，实施临床路径的临床科主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：①负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；②负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径表单；③结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；④参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。 4、实施小组设立个案管理员，由临床科室医师担任。个案管理员履行以下职责：①负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；②牵头临床路径文本的起草工作；③指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导主管医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；④根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。 5、医务科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。医务科、护理部负责临床路径管理的综合考评，病案室负责相关病案信息收集、统计工作，财务科负责收费的实时监控。 6、临床医师职责：①参与修订临床路径中与医疗相关的措施。②决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明。③临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。④进行病人的康复进度评估，是否合乎临床路径的预期进度。⑤定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。 7、护士职责：①依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。②监测临床路径表上应执行的项目。③负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。⑤协助和协调病人按时完成项目。⑤记录和评价是否达到预期结果。⑥负责提供病人与家属的健康教育。⑦执行出院计划。⑧有变异时，仔细记录变异，与护士长和医师讨论并加以处埋。⑨定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。 8、药剂科职责：①监测合理用药。②在保证质量的基础上，降低用药成本。③协助处理与药物有关的变异。 9、临床辅助科室(检验科、放射科、CT室、B超)职责：①执行临床路径表上本科室执行的项目。②协助处理与本科室有关的变异。 四、临床路径管理的工作要求 1、各有关科室务必认真学习新的规定，按照病种临床路径管理标准和方法实施确定病种的临床路径管理，实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。 2、强化监管、务求实效。临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。院临床路径管理委员会每月组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，定期考核入院人数、平