消化道出血护理查房摘要.ppt

内容概要： 病例回顾 护理查体 辅助检查 临床表现 护理问题 护理措施 护理目标 健康教育 病情回顾 病情回顾 病人主诉：间断上腹痛半年，加重1天，呕血15小时。 现病史：患者于入院前半年无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，可放射腰背部，伴有腹胀，反酸，偶有头晕，乏力，心慌，偶伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无明显发热，盗汗，腹泻，纳差等不适，间断口服外购药（具体不详）后，上述症状可稍有缓解，未予重视，未进行正规检查；此次入院前一天上腹部胀痛明显，与入院前15小时突然呕吐两次，量少，为暗红色血，约有50ml，自服云南白药10分钟后再次呕血一次，量约200ml，未就诊，3小时候再次呕血一次，为鲜红色血，量约500ml，未解黑便，为进一步诊治，急诊给予抑酸，止血，补液等治疗，留观期间未再出现呕血，仍未解黑便，急诊以“消化道出血”收入院，发病以来食纳可，精神可，小便正常，体重无明显减轻。 既往史：三年前有“胆囊切除术”史；28年前“绝育术”史。 个人史：无不良嗜好。 婚育史：结婚年龄24岁，妊娠2次，足月产一次，流产一次，配偶体健。 家族史：否认家族遗传疾病史。 病人心理状况 入院后心里消极，心情低落，目前正在恢复中。 治疗期间心理上有焦虑，恐慌，紧张的情况，目前正在恢复中。 建议家属在生活中，治疗中多给与关怀照顾，养成良好的习惯。 临床表现 恶心 呕吐：呕吐物为暗红色胃内容物，量多，并含有大量的血块。 血便：接多次的暗红色血性稀便，量多。 头晕，乏力：低钾（3.0mmol/l)，低血压(80/50mmHg)。 肠鸣音活跃：为6-7次/分。 入院诊断、相关治疗 诊断:消化道出血原因待查：食管静脉曲张破裂出血可能，消化道溃疡可能，失血性贫血（轻度），关节炎可能 治疗：Ι级护理，禁食禁水，记出入量，持续心电监测，吸氧器，告病危，三腔二囊管压迫止血，抑酸，止血，降门脉压，补液，维持电解质平衡，补充血容量。 药物治疗;用泮托拉唑抑酸；生长抑素，垂体后叶素降门脉压；血凝酶，肾上腺素注射液止血；人血白蛋白纠正低蛋白；补钾； 蔗糖铁，VB12，输血浆，琥珀酰明胶，纠正贫血；精氨酸，纳洛酮降氨催醒。 相关检查 8月27日:血红蛋白58.2g/l，红细胞1.86，白蛋白14.6，总胆红素34.0，直接胆红素24.6 9月1日：钾3.0，钠115， 9月6日：钾3.9，钠129，血红蛋白73.2，红细胞2.3 护理查体 生命体征：T：36.8℃，P:90次/分，R：18次/分，BP：96/59mmHg 一般情况：神志清楚，发育正常，急性面容，贫血貌。 皮肤黏膜：双侧瞳孔等大等圆，直径约3MM，对光反射灵敏，结膜苍白，巩膜无黄染，口唇、甲床及皮肤苍白。 腹部视诊：外形；正常 腹壁静脉曲张；无 腹部触诊：腹软，有压痛，无反跳痛，剑下有轻压痛。 移动性浊音阴性。 腹部叩诊：肝肾区无叩痛 腹部听诊：肠鸣音3-4次/分 辅助检查 内镜检查：8月27日的胃镜检查提示； 1食道静脉曲张（重度）。 2胃腔内潴留大量血性物原因待查。 护理问题 体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。 活动无耐力：与血容量减少有关。 营养不足：与禁食禁水有关。 排便异常：与上消化道出血有关。 焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。 舒适度的改变：与三腔二囊管压迫止血有关。 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。 潜在并发症：窒息，失血性休克 护理措施 （一） 迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体。立即配血，做好输血准备。 监测心率，呼吸，血压情况。 加强观察头晕，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况。 准确记录每天出入量和呕血，黑便情况，估计病人出血量。 提供舒适的体位。 呕血时，指导病人漱口，做好口腔护。 （二） 提供安静，舒适的环境，注意保暖。 协助病人日常基本生活。 卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 出血停止后适当室内活动，逐渐增加。 和病人指定活动计划，逐渐提高活动耐力。 （三） 绝对卧床休息。 指导深呼吸和有效咳嗽。 保持舒适洁净的环境，室温在18~20oC。 护理措施 （四） 禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予试饮水。出血停止后改流质饮食，逐渐过度到正常饮食。 协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。 告知家属和病人学会观察排泄物，性质，次数。 密切观察继续出