AAOS膝关节骨关节炎循证医学指南解读摘要.ppt

氨基葡萄糖和软骨素之所以不推荐使用，主要的原因有以下三个方面，第一，指南将功能改善作为重要的评价标准，而不仅仅是疼痛缓解，所以就功能而言，大多数研究表明它们没有疗效；第二，即使疼痛有改善，但程度有限；第三，所有研究以中等水平的证据居多，证据的强度不足。 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。NSAIDS药物是指南中一直有的，而曲马多是2013年新出现的。 众所周知，疼痛的治疗有几个阶梯，按疼痛的由轻到重可以给与非阿片类药物、弱阿片类药物和强阿片类药物等。 传统药物治疗OA采用NSAIDs药物，但长期服用后胃肠道反应明显，同时，OA患者的中重度疼痛也难以缓解，因此，患者需要副作用更小、作用更强的止痛药物。曲马多作为一种非阿片类中枢镇痛药物，可以作为一种选择，但其疗效、成瘾性和优势成为大家关心的问题。对此，科学家开展了相关研究。 在疗效方面，研究表明，曲马多缓释剂能缓解OA引起的慢性疼痛及睡眠障碍。在成瘾性方面，曲马多的成瘾性和NSAIDS相似，且明显低于羟考酮。此外，曲马多作为中枢止痛药物，还具有一些独特的优势：由于中枢介导，OA患者的痛阈低于正常人，MRI研究发现大脑中有多个与OA疼痛相关的区域，曲马多的中枢镇痛作用可发挥优势。 NSAIDs药物和曲马多的药物机理不同，前者作用于外周COX-1/2受体，副作用包括胃肠道刺激、耐药性和心血管风险；而曲马多是人工合成的非阿片类药物，作用于中枢神经系统。 曲马多在OA治疗的应用由来已久。早在2002年，曲马多即列入美国疼痛学会制定的关节炎治疗指南中。2012年，美国风湿病学会将曲马多和NSAIDS并列为OA治疗的推荐用药，和NSAIDs处于同等推荐级别。meta分析表明：曲马多治疗骨性关节炎，可缓解疼痛，改善功能。 在指南中，纳入的5项曲马多和其他药物（安慰剂）的对照研究中，共有14个评价指标，其中有10个指标都有利于治疗组（曲马多）。尤其是7个疼痛指标中有5个显著地有利于治疗组（曲马多）。 曲马多和安慰剂的对照研究表明，曲马多组整体表现改善的患者比例明显高于安慰剂组。 同时，服用曲马多的疼痛缓解明显优于安慰剂。 指南既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理。推荐等级为不确定。 指南既不赞成也不反对使用关节腔内注射糖皮质激素。推荐等级为不确定，这意味着医生需要根据经验和患者的具体情况综合考虑。 其实，大多数研究表明，关节内注射糖皮质激素可缓解疼痛改善功能，但大多数研究证据水平仅为中等，因此推荐级别为“不确定”。未来需要更多高强度证据的研究。 指南对于有症状的OA患者不推荐使用透明质酸，且推荐等级为强烈推荐。 透明质酸注射在OA治疗中应用广泛。它的作用是增加关节液的粘弹性，减少磨损。研究表明，高分子量更有效，高于750kD的产品间无明显差异。大量研究表明，透明质酸注射后可缓解OA患者的疼痛、改善功能。它也曾被写入多个OA治疗的指南，甚至被美国风湿病学会列为NSAIDS替代药物治疗OA。 虽然很多研究支持它的疗效，但也存在一些问题。首先，大多数研究为13周以内的短期研究，到目前为止有6项长达1年的研究，4项无明显疗效，仅有2项有疗效。其次，与安慰剂比较，它确实能缓解疼痛、改善功能，虽然有统计学差异，但没有达到临床有效性的标准。同时，安慰剂的有效率达50-70%，与患者教育、心理作用、关节穿刺等有关，因而药物本身的作用可能没有预计的那样大。此外，不同研究中患者的纳入标准（即关节注射的适应证）不统一，因此整体效果难以评估。 这张图表明，有不少文献支持透明质酸缓解疼痛，但统计分析后未达到最小临床意义变化值（MCII）标准（红线）。 对透明质酸的推荐级别从2008年到2013年的指南，发生了一些演变，由不确定演变为不推荐，分析原因包括以下三个方面：1. 2013年指南的纳入标准更高，要求观察4周以上的疗效。2. 新指南要求研究有测量设备，以准确的评估透明质酸注射后对患者的效果是否达到临床重要性。3.以前小样本阳性结果的发表过多，存在出版偏倚，此次分析去除了此类低强度的研究。 根据国内外的相关研究，我们推荐，在临床工作中透明质酸关节注射的适应证包括年龄50岁，KL分级2-3级，（轻到中度OA），50步VAS评分4。而对于关节严重退变，明显间隙狭窄，内外翻明显或2周内注射过激素，有明显关节积液的患者可能不适合这一治疗。 骨赘磨削清理术 游离体取出 取出游离体，解除关节内绞锁，防止软骨损伤 髌股关节软骨损伤的处理 关节镜下射频髌支持带松解术 关节镜下射频髌外侧支持带松解术可减轻髌股关节摩擦力，降低髌股关节软骨的磨损 髌骨周围等离子刀松解具有去神经化的作用，达到止痛目的 髌股支持带松解去神经化 恢复髌股关节运动轨迹，减轻髌股关节软骨应力磨损 髌