慢性阻塞性肺病诊疗治疗(GOLD)摘要.ppt

　长效β2受体激动剂预防慢阻肺急性加重 吸入长效β2受体激动剂（LABA），如沙美特罗和福莫特罗能够改善慢阻肺患者临床症状，作为慢阻肺的一线治疗药物，其疗效与安全性需要关注。GOLD 2015更新版在第3章治疗策略——LABA中增加了考克兰系统综述，收集了26项吸入LABA（福莫特罗12μg，福莫特罗24μg，沙美特罗50μg）治疗中重度慢阻肺患者的随机对照研究，入选14939例患者，观察时间为3～36个月，平均6个月，平均FEV1%为33%～55%。发现吸入LABA可改善患者生活质量，每1000例患者中减少需要住院的急性加重患者约18 例，并改善其肺功能，但LABA不能降低慢阻肺死亡人数，发生严重不良事件情况与安慰剂相同。表明LABA可明显降低慢阻肺急性加重频率和住院次数，安全性较好。然而，入选的这些研究也存在较大的异质性，包括入选人群、观察终点，今后的研究可能会进一步改变目前的证据强度。 阿奇霉素预防慢阻肺急性加重的适宜人群 急性加重对慢阻肺患者具有不利影响，大环内酯类抗生素对患有多种炎性气道疾病的患者有益。2011年发表于《新英格兰医学杂志》的临床研究发现，在过去1年中慢阻肺急性加重（需要全身激素、急诊就诊或住院）或需要氧疗的患者中，在常规治疗基础上加用阿奇霉素（1次/天，持续1年）时，与安慰剂相比，阿奇霉素降低了急性加重频率并提高了患者生活质量，但导致小比例患者听力减弱。虽然这种干预措施能够改变微生物的耐药模式，但其效应尚未明确。由于长期应用存在安全性问题，需要权衡风险-效益比，明确哪些患者会获益。2014年《美国呼吸与危重症监护杂志》对该研究进行亚组分析，发现阿奇霉素预防慢阻肺急性加重的效应在老年、轻度慢阻肺、戒烟者中更明显，但不能降低目前吸烟者的急性加重频率，而性别、慢阻肺合并治疗、是否存在慢性支气管炎均不影响阿奇霉素的治疗效应。因此GOLD 2015更新版在第3章治疗策略——抗生素应用中增加了“在目前吸烟者治疗效果的证据还很少”，临床上对该类人群应谨慎使用。 西地那非不能改善慢阻肺合并中度肺动脉高压患者肺康复效果　 慢阻肺继发肺动脉高压目前尚无有效的治疗药物，西地那非作为磷酸二酯酶-5抑制剂，增加一氧化氮的血管舒张活性，能够改善肺动脉高压患者的运动能力，慢阻肺患者肺动脉一氧化氮合成受阻，西地那非是否能够改善慢阻肺继发肺动脉高压患者的运动能力？ GOLD 2015更新版在第3 章治疗策略——其他药物治疗中新增1 项发表于2013年《欧洲呼吸杂志》的研究，指出西地那非不能改善慢阻肺合并中度肺动脉高压患者肺康复效果。该随机、双盲、安慰剂对照研究对63例重度慢阻肺合并中度肺动脉高压患者给予西地那非（20mg，3次/天）或安慰剂，同时联合康复治疗3个月，与安慰剂相比，西地那非对患者恒定功率踏车时间、最大功率、最大氧耗量、6分钟步行距离、生活质量等指标无显著影响。对上述患者呼吸康复将是优先选择的治疗策略，但西地那非对中度气流受限合并重度肺动脉高压患者（慢阻肺不成比例的肺动脉高压）的作用有待于进一步研究。 补充维生素D 不能减少非选择的慢阻肺患者急性加重的发生　 越来越多的证据表明，低水平的维生素D与FEV1下降、免疫功能紊乱、气道炎症增加密切相关。很多慢阻肺患者确实存在血清25-羟维生素D水平降低，那么补充维生素D是否能够减少慢阻肺急性加重的发生？GOLD 2015更新版在第3章治疗策略——其他药物治疗中引用Lehouck等发表于2012年《内科学年鉴》的研究，指出目前尚无证据显示补充维生素D会对非选择的慢阻肺患者急性加重产生影响。该研究入选182例近期有急性加重史的中度- 极重度慢阻肺患者，每4周补充维生素D 100000IU，维持1年，对患者首次急性加重的发生时间、频率、首次住院时间、第2次急性加重时间、肺功能、生活质量、死亡率均无显著影响。但该研究中30例血清25- 羟维生素D水平严重降低（＜10ng/ml）的慢阻肺患者，补充维生素D后慢阻肺急性加重发生率明显下降。因此，今后还需进一步扩大样本量，并进行亚组分析，明确哪些患者可以通过补充维生素D获益。 ACOS以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘的特征，又有慢阻肺的特征。当患者所具有的支持哮喘和慢阻肺特征的条目为3条以上时，即应考虑诊断为ACOS。如果吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜0.7，同时伴有可逆性或显著可逆性气流受限时，则符合ACOS诊断，应给予ICS联合支气管扩张剂的治疗方案。ACOS的提出具有非常重要的临床实际意义，此类患者病情重，肺功能下降快，急性加重反复发生，预后差，消耗更多的医疗资源，临床应引起高度重视。 然而，ACOS仍然存在很多问题有待解决。①在西班牙慢阻肺指南中，将慢阻肺分为不同的表型，其中一种为慢