2型糖尿病患者健康管理要点.ppt

五、存在问题 4.随访质量和真实性不高，抽查的个别机构个人基本信息仅有姓名、户籍街道地址，无联系电话及个人详细住址。 5.规范管理不达标，个别机构未对慢病患者进行必须的生化检查及辅助检查，有的即使有检查，但存在多张化验单、心电图单雷同现象。 6.随访记录存在数次血压随访结果为同一测量值或按照一定规律下降的情况，随访人员不能给予管理对象正确的生活方式指导，不能按照规范要求正确填写随访表格。 * * * 出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 * 2型糖尿病患者健康管理 服务规范 国家基本公共卫生服务规范 一、流行现状及危害 二、服务对象和内容 三、服务流程和要求 四、评价指标 五、存在问题 内容提要 一、 流行现状及危害 按国际糖尿病联盟IDF的估算： 　我国每年将有新发糖尿病患者125万人 　每天有新发糖尿病患者3400人 　每小时有新发糖尿病患者143人 　　糖尿病患病人群巨大　 （一）糖尿病流行现状 糖尿病海啸，肆虐全球中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区 2000年，2010年糖尿病患者人数（百万）及增长百分比（％） Source: Zimmet, Alberti, Shaw. Nature, Dec 2001 IDF估计，2003年全球有糖尿病患者1.94亿， 预计2025年，糖尿病患者将达到3.33亿 调查年份 糖尿病患病率% *仅行空腹血糖筛查 Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2) 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 /page.jsp?id=15 中国糖尿病患病率—逐年攀升 * 中国糖尿病患病率—随年龄增长而增高 不同年龄阶段的患病率 Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 * 糖尿病控制现状 高 患 病 率 低 知 晓 率 低 治 疗 率 低 控 制 率 * 　　2010年全省慢性病及其危险因素监测结果显示，我省18岁以上居民糖尿病患病率为5.96%，城市、农村分别为6.81%和5.42%，而人群糖尿病的知晓率、治疗率和控制率则分别只有35.53%、28.67%和12.50%。 2010年江苏省35岁及以上人群糖尿病流行情况（%） 二、服务对象和内容 服务内容： （一）筛　查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检 服务对象： 　　辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 （一）筛查 　　社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 （二）随访评估 　　社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 　　（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如存在，须在处理后紧急转诊。 　　（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 　　（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 　　（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动等。 　　（5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 　　社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病患者进行分类干预。 　　（1）对血糖（空腹血糖7.0mmol/L）控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 　　（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类降糖药物，2周内随访。 　　（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院（社区卫生服务站或村卫生室--社区卫生服务中心或乡镇卫生院--县及县以上医院），社区卫生服务站或村卫生室的责任医师应在2周内主动随访转诊情况。 　　（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生