危重病人的观察和护理.6.26要点.ppt

危重患者的观察和护理 解放军105医院 神经外科 李俊 危重患者的定义 病情严重，随时可能发生生命危险的患者。 呼吸困难 大出血 昏迷 心跳骤停 大手术后 病情观察 观察是指仔细的查看客观事物和现象。 病情观察是临床护理工作中的一项重要内容，也是护理危重患者的先决条件，患者生命体征的改变、意识和瞳孔的改变、精神状态的紊乱、排泄物的异常等都能提示危重患者的情况。 病情观察是通过视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患者资料的过程。 病情观察 病情观察是护理人员应掌握的一种技巧，是一切科学工作的基础，它要求护理人员具有高度的责任感、扎实的科学知识、敏锐的观察能力，为危重患者的抢救赢得时间。 注意不同的疾病观察侧重点也不同。 病情观察的内容 一般情况的观察： 生命体征 ：T、P、R、Bp 意识 瞳孔 心理状态 自理能力 其他发育 饮食与营养 表情与面容 体位与姿势 睡眠 皮肤与黏膜 呕吐物 排泄物 表情与面容 急性感染性疾病或发热疾病的早期，病人的一般状况较好时可表现为：面色潮红，鼻翼煽动，呼吸粗大，口唇干燥，皮肤发热，表情痛苦等。见于大叶性肺炎、疟疾等。（急性面容） 面肌消瘦，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。（慢性面容） 体位 自主体位 被动体位 强迫体位 皮肤与黏膜 某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜反映出来在观察时应注意皮肤黏膜的颜色、温度、湿度、弹性、出血、水肿等情况。 皮肤苍白 -----贫血、休克 皮肤发红 -----发热 巩膜皮肤黄染-----肝胆疾病、溶血性疾病 紫绀 -----缺氧 色素沉着 -----肝病、肾上腺皮质功能减退 皮肤湿冷 -----较严重的休克 弹性下降 -----脱水、长期消耗性疾病 皮肤出血点 -----血液病、DIC 水肿 -----肾性、心性 呕吐的种类 中枢性呕吐 反射性呕吐 对呕吐物的观察 方式：中枢性呕吐为喷射性 性状：一般呕吐物为消化液和食物，即胃内容物 颜色：鲜红色、咖啡色、黄绿色、暗灰色 气味：酸味、碱味、苦味、腐败味、粪臭味 量：成人胃容量约为300mL，如呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其它异常情况。 对呕吐物的观察------颜色 急性大出血，血液未来得及与胃内容物发生反应，呕吐物含血呈鲜红色。 出血相对缓慢，血液与胃酸及胃内容物发生反应，呕吐物含血呈咖啡色。 胆汁返流入胃时呕吐物为黄绿色。 胃内容物有腐败性改变而又长期潴留在胃内，呕吐物为暗灰色，如幽门梗阻。 对呕吐物的观察------气味 酸味：普通呕吐物 碱味：胃内出血 苦味：胆汁返流 腐败味：幽门梗阻，食物在胃内停留较长时间。 粪臭味：肠梗阻 生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压 意识 体温监测 包括用体温表进行测定和用测温探头连续监测鼻咽温度、皮肤温度和血液温度 高热病人必须予以积极的降温处理，以减少病人的氧耗和能量代谢脉搏 脉搏 脉率是每分钟脉搏的次数，正常成人在安静状态下脉率为60-100次／分。 与呼吸的比例约为4-5:1 休克病人脉搏的观察 心电监测 24小时持续监测，数据可靠，可及时发现心律失常。 正常心率60-100次/分，随年龄变化而有所不同，小儿心率较快，老年人和迷走神经功能亢进的病人心率较慢。 注意心率和脉率是否一致。 虽然直接显示，仍然需要听诊，触摸脉搏搏动的强弱。 异常呼吸的观察 频率异常 深度异常 性质异常 节律异常 声音异常 形式异常 频率异常——呼吸过速 指呼吸频率快速，超过24次/分，但仍有规则，又称气促。 多见于高热、疼痛、超重体力劳动、甲状腺功能亢进的患者。 一般体温每升高1度，呼吸频率增加3-4次/分。 频率异常——呼吸过慢 指呼吸频率缓慢，低于10次/分，但仍有规则。 多见于麻醉药或镇静剂过量、脑肿瘤等呼吸中枢受抑制的患者。 深度异常——呼吸过度 呼吸的深度增加但有规则 如糖尿病酮症酸中毒，尿毒症酸中毒患者呼吸深大，又称Kussmaul呼吸，是由于增加的H+刺激呼吸感受器引起。 深度异常——呼吸浅快 呼吸浅表而不规则 可见于呼吸肌有麻痹、胸肺有疾患、休克患者。 如果呼吸时深时浅呈波浪式交替，是呼吸中枢衰竭的表现。 性质异常 由于各种原因导致通气需要量增加而引起的呼吸费力，称为呼吸困难 患者主观上感到空气不足，客观上边县为呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、紫绀，辅助呼吸肌参与呼吸，端坐体位。 节律异常——潮式呼吸 呼吸由浅慢到深快，然后在由深快到浅慢，经过异端时间的呼吸暂停，再开始又一次如上的周期性呼吸，周而复始