边波心肌炎PBL要点.ppt

* * * * * * * * * * 本例临床特点 心源性休克 三度房室传导阻滞 急性肾前性肾衰 肺炎 极易发生MODS * 治疗措施及病情发展 入院后急诊行临时起搏器植入术 静脉呋塞米利尿，头孢曲松抗感染，甲强龙80mg静点 大剂量VitC、维持电解质及酸碱平衡等支持治疗 IABP泵辅助治疗 高频正压辅助通气 床旁血液透析 共计住院39天 * 病毒性心肌炎的治疗 限制体力活动 急性VMC患者应卧床休息 无心脏形态、功能改变者 休息2周 3个月内不参加重体力活动 有严重心律失常、心力衰竭患者： 卧床休息一个月 半年内不参加体力活动 * * 病毒性心肌炎的治疗 抗病毒治疗 α-干扰素 阻断病毒复制和调节细胞免疫 100～300万U、im、Qd×14天 黄芪 可能有抗病毒和调节免疫功能作用 静脉用药两周＋口服 抗菌治疗一周？ * * 病毒性心肌炎的治疗 保护心肌疗法 基础：自由基产生增多、超氧化物歧化酶活性下降，自由基加重心肌细胞损伤 维生素C： 保护心肌不受自由基和脂质过氧化物损伤 通常是5g＋5％GS250ml Qd×14d 对心源性休克100-200mg/kg/次，静脉推注，可重复 疗效肯定且无明显毒副作用 * * 病毒性心肌炎的治疗 保护心肌疗法 辅酶Q10 参与氧化磷酸化及能量生成过程 抗自由基及膜稳定作用 一疗程：10mg、tid×30d 曲美他嗪： 抑制游离脂肪酸β氧化、促进葡萄糖氧化 促进ATP的产生，增加心肌收缩能力 一疗程：20mg、tid×30d * * 病毒性心肌炎的治疗 适应症 完全性房室传导阻滞 严重室性心律失常 心源性休克 心脏扩大伴心力衰竭 糖皮质激素 地塞米松 10～30mg/d×3～7d 不超过14d 用药一周无效者停用 注意相应的副作用 * * 病毒性心肌炎的治疗 起搏器适应症 临时起搏： 高度或完全性房室传导阻滞 临时起搏治疗一周 同时给予地塞米松（10mg/d） 永久性起搏器植入：房室传导不能恢复 * * 病毒性心肌炎的治疗 合并心力衰竭的治疗 强心、利尿、扩血管治疗 洋地黄类药物剂量宜小 血管扩张剂－ACEI类药物首选 利尿剂－醛固酮受体拮抗剂（螺内酯） 在VMC的慢性期更有益 抑制心肌纤维化的基因表达 减少心肌间质中Ⅰ、Ⅲ型胶原生成 预防和逆转心肌间质纤维化及外周血管的重构 * 本例临床结局怎么样？ * 临床结局怎么样 经1月、3月、半年、1年四次随访 在日常生活下无呼吸困难发生 心脏恢复正常结构功能 无房室传导阻滞 * 预后 大部分患者预后良好，10%病人转为DCM 部分心律失常患者 特别是各种期前收缩持续较长时间 在感冒、劳累后期前收缩增多 房室传导阻滞和期前收缩可持续1年以上 有下列情况者预后不良 急性心力衰竭 心源性休克 严重心律失常 * * 小结 在病毒感染者可有2％～5％的患者发生心肌炎 常见病毒为柯萨奇病毒（B）、腺病毒、埃可病毒 病毒感染史＋心脏表现＋心肌损伤＋病原学检查 心肌损伤标志物在诊断中具有重要地位 临床诊断宜从严、以免增加患者不必要的负担 中西医综合治疗（干扰素＋Vitamin C＋CoQ10＋黄芪＋ACEI） 治疗的重点在重症心肌炎 合理应用糖皮质激素 * * References Advances in the understanding of myocarditis. Circulation 2001;104:1076. Feldman AM, McNamara D: Myocarditis. N Engl J Med 2000;19:1388. Diagnosis and presentation of fatal myocarditis Human Pathology (2005) 36, 1003– 1007 2005 成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准--中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组 主动脉内球囊反搏(IABP):是机械性辅助循环方法之一，通过物理作用，提高主动脉内舒张压，增加冠状动脉供血和改善心肌功能。已广泛应用于心功能不全等危重病患者的抢救和治疗。 主动脉内球囊反搏(IABP)是由固定在导管的圆柱形气囊构成，将其安放在胸主动脉部位。导管近端位于左锁骨下动脉末梢，远端位于肾动脉。当心脏舒张时气囊充气，心脏收缩时气囊放气。由此产生双重血液动力学效应：心脏舒张气囊充气使血流向前，提高舒张压和冠脉的灌注。气囊在心脏收缩之前放气降低收缩压（心脏后负荷）从而改善了左室射血。通过控制台可以在每一心动周期内气囊充放气一次（1：1模式）也可以每二个心动周期内气囊充放气一次（1：2模式）每三个心动周期内气囊充放气一次（1：3模式）。控制台可以根据进入气囊的气体量的多少来调整气囊的大小。 * * Thank you * * *