生命体征评估要点.pptVIP

生命体征评估 四大生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压 生命体征的评估 一、体温测量与评估 二、皮温测量与评估 三、新生儿体温调节与评估 四、脉搏测量与评估 五、呼吸测量与评估 六、无创血压测量与评估 七、有创动脉血压测量与评估 八、中心静脉压监测与评估 口温----范围在36.3-37.2℃ 肛温----范围在36.5-37.7℃ 腋温----范围在36.0-37.0℃ 耳温 ----范围在36.0-37.5℃ 正常体温 年龄、性别、情绪与运动、昼夜的时间、气温 体温变化 体温测量与评估 发热的原因 感染性发热：是临床上最常见，由生物性 病原如细菌，病毒，立克茨氏体，原虫，霉菌寄生虫等感染到引起。 非感染性：是由于蛋白质及其分解产生物 被吸收而引起发热。 发热程度的判断 低热 口腔温度37.3-38 ℃ 如结核病 ，风湿热 中热 口腔温度在38-39 ℃ 是一般感染性疾病 高热 口腔温度在39-41 ℃ 见急性感染 过高热 口腔温度在41 ℃以上 如中署 热型：各种体温曲线形态 稽留热 体温高达39 ℃以上，持续数日或数周，日差 不超过1 ℃,见于急性传染病、如 伤寒、肺炎球菌肺炎。 间歇热 体温骠然上升高到39 ℃以上,持续数小时或更长时间,然后很快下降至正常或正常以下,再经过一间歇的时间后,又再次升高而反复发作,见于疟疾、急性肾孟肾炎等. 驰张热 体温高低不一,日差大于1 ℃,但最低温度仍高于正常水平,见于败血症、化脓性疾病等。 不规则热 体温在一日中变化不规则，持续时间不定。见于流行感冒、肿瘤（恶性）、见湿热等。 低体温 指各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常的范围 临床分期 轻 度： 32.0-35.0℃ 中 度： 30-32.0 ℃ 重 度： 30 ＜ ℃ 致死温度： 23.0-25.0 ℃ 体温的评估 评估的目标：学会判断体温的有无异常，动态监测体温变化及伴随症状。 评估的重要步骤： 1）正常的体温 2）正确判断热型 3）能通过异常体温分析患者的病情及其原因 4）选择合适测量部位 5）选择正确的测量方法与时间 6）对新生儿、老年智障、精神异常、意识不清、烦躁和不合作的患者，护士应在旁协助患者测量体温 体温的评估 7）体温与病情不符时，必须重测。 8）体温过高时，观察有无头痛、胸痛、皮疹、出血、咳嗽、咳痰，关节肿痛，伤口红肿，为患者实施降温 9）有无畏寒、 四肢冰冷、发绀现象，并注意观察患者神志、血压、心率、呼吸等临床变化，为患者实施保温、升温等措施 10）体温计使用后正确消毒。 11）及时准确记录。 体温的评估 评估结果： 1）正常体温 2）正确判断热型 3）能通过异常体温，分析患者病情及原因 通过下图看看怎么评估、分析患者病情与原因 皮温测量与评估 皮温：是指人体皮肤表面的温度。 皮温测定是了解局部血液循环情况，判断再造肢 体及皮瓣存活的主要指标。 正常皮温33~35°C,与邻近组织的皮温差为1~2°C。 皮温的评估 观察皮肤及皮瓣颜色有无改变，有无进行烤灯治疗机停止时间，局部有无辅料包扎或覆盖。 局部烤灯治疗时，停止照射30min后测量皮温。 有辅料包扎或覆盖的伤口者，打开敷料30min后测量皮温。 应评价患者给予治疗或其他干预措施后的皮温变化，每4~6小时测量皮温一次。 评估的对象： 肢体手术、断指（肢）再植、皮瓣移植的情况；患者主诉肢体疼痛、苍白、厥冷、麻木和运动障碍及糖尿病患者出现足部并发症时。 评估频率： 评估时机： 评估结果： 发现皮温差＞2~3°C时，提示有血管危象，观察局部皮肤颜色和肢端感觉，有无肿胀，有无体温高或过低。 当患侧测量部位皮温﹤33°C或﹥35°C，且与邻近组织相差2~3°C，提示有血运循环障碍，如相差3~5°C，表示血液循环严重障碍。 正常人通过大脑和丘脑下部体温调节中枢和神经体液的作用，使产热和散热保持动态平衡，体温保持在相对恒定的状态。 但新生儿体温调节中枢发育不成熟，体表面积相对比成人大，加之皮下脂肪较薄，皮下血管丰富，容易随环境温度变化而变化，导致体温过低或过高。 新生儿体温调节与评估 新生儿正常的体温 新生儿正常体温：新生儿皮肤温度维持在36～37℃时耗氧量最低，又能保证正常代谢。 刚出生的新生儿尤其是早产儿、体温调节功能差，体温调节中枢发育未成熟，当环境温度改变程度超越机体调节能力时，则会造成新生儿发热，或体温过低。 体温的评估 评估步骤： 1、了解病史： 是否曾暴露于过冷或过热的环境中，是否使用取暖装置、太阳照射等。 2、评估环境温度和患儿的胎龄、日龄、体重、皮肤、