CRRT治疗中的营养问题要点.ppt

主要内容 概述 CRRT对机体物质代谢的影响 CRRT病人营养状况的评价 CRRT病人的营养治疗 概述 CRRT治疗可大量清除体内炎性介质，对全身炎性反应综合(sins)、多器官功能障碍综合征和多器官功能衰竭(MODS／MOF)、急性重症胰腺炎等疾病的病理生理能够产生积极影响，其应用范围已经从急性肾功能衰竭抢救逐渐扩展到临床常见危重症的治疗上。 由于这些病人疾病本身常处于急性期及危重状态，加上血滤对机体代谢产生不同程度的影响，很容易造成营养不良等代谢并发症，故与血液滤过有关的营养问题应引起临床医生的重视。 血液滤过对机体物质代谢的影响 需血液滤过治疗的病人常处于疾病的危重期，除基础 疾病所带来的代谢障碍外，血滤本身也会对全身物质代谢 产生不同程度的的影响，其中包括热量、糖、脂质、氨基酸、 大分子蛋白质、各种电解质、微量元素的异常。目前常用的 血滤机一般无特殊的加温装置或者仅对置换液加温，这给 需降温治疗的重症病人带来一定的益处，但从能量代谢的 角度出发，它往往增加机体的额外热量消耗，有时可高达 6285kJ／d。虽然血滤置换液中的乳酸代谢后能补充部分热 量缺失，但对于急性应激期的病人而言，如不能在营养支持 治疗中补充额外热量往往不利炎症控制和机体免疫活性物 的产生，因此在血滤时应注意血液及置换液的加温问题。 血滤过程中糖的丢失与置换液中是否含糖及糖含量的多少 有关。如果置换液中不含糖，则糖分的丢失根据每天血滤 量的不同在40—809不等，其后果是增加体内蛋白质分解 和氨基酸糖异生，进一步影响机体蛋白质代谢；有些单位将 高糖的腹膜透析液用于血滤治疗，透析液中的高糖成分虽 一定程度上可以弥补血滤中糖丢失，但这违背了营养学中 应尽可能控制危重病人每日糖摄入的要求，过量的糖摄取 反而会加重机体代谢异常。 置换液葡萄糖浓度控制在 1．0～1．89／L之间可能较为合适。血滤治疗对体内脂质代 谢影响较少，大多数研究显示血浆胆固醇和甘油三酯既没 有被滤过也没有被滤过膜吸附。由于分子大小与滤过膜相当，故血滤很容易造成氨基酸的丢失。 在后稀释血滤中，这 样的丢失每升滤过液中常高达0．259。如果血滤为持续性 则丢失量会更多，有时达到6～159／d。不同氨基酸的丢失 程度取决于它们的分子大小和在血浆中的浓度。谷氨酰胺 (Gln)是血浆中浓度最高的氨基酸，故丢失量更大，约占总 丢失量的16％。免疫电泳法的研究显示，血滤时除13-2微 球蛋白每天丢失约60rag外，其他大分子的蛋白如c-反应 蛋白、纤维蛋白原、Ot·1抗胰蛋白酶、ot-2巨球蛋白、转铁蛋 白、铜蓝蛋白等丢失都不明显。微量元素丢失程度与它们 的溶解性和在血浆中的存在状态有关。水溶性的、与蛋白 质结合不牢固小分子物质，如水溶性维生素(Vit C、B，等) 很容易在血滤过程中被滤出，其结果可能加重乳酸酸中毒、 抗氧化因子缺乏所致的病人体内氧自由基清除系统的破 坏；相反，脂溶性维牛素由于与血浆脂蛋白结合牢固，在血 滤中丢失不很明显；血滤中其他一些微量元素的丢失程度 由于目前尚无法准确定量，故还很难判断。 另外，儿茶酚 胺、胰岛素等激素类物质分子较小，容易通过滤膜滤过。由 于这些激素本身在体内有很高的代谢率，故一般不会对机体产生很大的影响。比女nJI,茶酚胺的丢失程度一般不致影 响病人心血管系统的稳定性，也元需外源性儿茶酚胺的补 充；同样，虽然胰岛素的高滤过，一般不会增加外源性胰岛 素需要量、不会加重糖不耐受，更不会导致血滤过程中的糖 尿病状态。血滤中电解质平衡主要依赖置换液的量和组 成。超滤液越多，丢失的电解质也越多。为控制钾、钠的丢 失，必须根据不同的脱水量调整它们在置换液中的浓度。 多数置换液中不含镁、磷离子，如果以枸橼酸盐作为抗凝 药，则后者不但与镁结合还可与钙离子结合，加重低钙镁血症，故营养治疗过程中应注意这三种物质的补充。 影响管路凝血的主要因素 患者因素 血小板数量和功能 组织因子途径凝血激活 自体抗凝剂含量减少 AT、肝素辅因子II、APC、组织因子途径抑制剂 纤溶抑制剂 血制品输注 血管通路 位置不良或扭曲 血管充盈 患者体位 胸腔负压 导管物理性质 体外循环管路 滤器性质（材料、物理性质、面积、孔径、肝素包被） 管路（材料、包被） 动静脉壶血液-空气接触 血流不畅、中断 治疗参数 血流量 滤过分数 置换模式 护理因素 报警处理时间 CRRT抗凝现状 BEST肾脏研究 (Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney) 肝素最常用：42.9% 无抗凝剂：33.1%(原因:血小板减少) 其他：枸橼酸钠、萘莫司他、LMWH 枸橼酸钠 延长滤器寿命和减少出血优于肝素 但世界范围内使用不多 抗凝相关出血并发症 发生