血管通路现状和对策要点.pptVIP

每年治疗费用的比较 P.McCarley P, Wingard RL, Shur et al. Kidney Int 60: 1164-1172, 2001 内瘘重建策略 已形成血栓的通路：血栓治疗或/和重建。 血管通路狭窄是移植/内瘘血栓形成的重要预测，狭窄病变血管成形术治疗为首选，以节约血管资源。 49% 19% 18% 17% 1% 5-40% 17% 22% 55% 6% 肘部 腕部 Turmel-Rodrigues L et al. NDT,200,15:2029-2036, 持续质量改进 建立血管通路基础数据 采用多种方法定期进行监测 根据节约血管资源的原则进行干预 通过数据分析血管通路的需要干预的趋势 小结 目前国内利用中心静脉和外周静脉随意性大，对血管通路的保护意识差， 树立血管资源保护的理念，在CKD早期就注意血管保护 术前程序性的评估内瘘目标血管 保护中心静脉 实施有效的血管通路监测方法并进行持续质量改进管理 合理的应用内瘘重建策略 谢谢 * * 肾脏科 四川省人民医院 SINCE 1975 血管通路现状和对策 四川省医学科学院·四川省人民医院 肾病内科 何强 主要内容 开始接受透析患者的通路选择 内瘘手术前评估 提高内瘘血管的长期通畅率 2008 SVS Clinical Practice Guideline — 透析通路建立时间 临床建议1：就诊动静脉通路外科医生的时间和建 立永久性血管通路的时间 建议患有进展期CKD疾病(CKD 4，MDRD 20-25mL/min)且选择血液透析作为其肾替代治疗的患者应就诊于动静脉通路外科医生以评估并安排手术 A：如果评估结果显示上肢动脉和静脉的解剖适合于自体血管通路，则应尽快施行此类手术以便提供足够的瘘成熟时间和可能需要的进一步干预治疗，确保透析开始时 通路条件已经就绪 B：如果需要建立人工血管通路，则应推迟到需要接受透析治疗前 与晚期建立血管通路(血透前1个月内)相比，早期建立血管通路(≥4个月)有较低的死亡率和脓毒症发生率，相对危险度(RRs)分别为0.76(95%可信限区间[CI],0.58-1.00)和0.57(95% CI,0.41-0.79) 外科医生必须在透析前建立通路并提供足够的时间，便于瘘的成熟、翻修，或当首次手术败时有再次手术的时间。 目前现状，超过90%需要中心静脉留置导管过渡： 1.承受穿刺并发症的风险 2.导管相关感染 3.中心静脉破坏 提前建立长期血管通路的优点 CKD/pre-ESRD计划实施的重要性：保证患者及早接受评估并接受最佳的肾脏替代治疗和永久性透析通路 新建立的自体动静脉通路平均成熟时间约2-4 个月，减少血透病人中心静脉导管来进行透析。 中心静脉导管选择 临时导管：non-tunnelled,non-cuff 长期导管：tunnelled,cuff DOQI-2006 临时导管只适用于卧床病人，留置时间短于1周 长期导管适用于那些正在计划建立长期通路又需要进入透析的患者 对于长于1周的过渡通路，应停止使用临时导管更换为长期导管。 荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究 Maki DG.et al. Mayo Clin Proc. 2006 81: 1159-1171 荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究 Maki DG.et al,. Mayo Clin Proc. 2006 81: 1159-1171 血液透析，中心静脉狭窄危险因素 中心静脉留置导管部位： 锁骨下，左侧 留置导管感染 PICC 起搏器 导管口径：大管径 导管尖端位置：位置浅 导管材料：临时导管 血栓： Anil K et al. Seminars in Dialysis—Vol 20, No 1 (January–February) 2007 pp. 53–62 对策 加强CKD随访，提前转诊血管通路医生 充分评估，对部分患者采用长期导管进行过渡透析 主要内容 开始接受透析患者的通路选择 内瘘手术前血管评估和保护 提高内瘘血管的长期通畅率 现状 许多尿毒症患者内瘘手术前前臂血管破坏严重 接受手术时间仓促，术前评估不充分。 DOQI-2006 对CKD4或5期的患者，适合于制作血管内瘘的静脉应当不要做静脉穿刺、插管，锁骨下或外周静脉不要作长期化疗或输液导管； 制作血管通路前需要对患者情况进行评估：病史、体检，上肢动静脉超声检查。 2008 SVS Clinical Practice Guideline — 手术前评估 病人血管通路相关的病史 针对血管通路选择的特异性体格检查 动脉检查 静脉检查 影像学检查 特异性动脉程序评估：无创评估 动脉造影 特异性静脉程序评估：无创评估 静