城乡居民健康档案课件要点.ppt

* 多元化信息采集方式 档案建立主体 门诊科室 住院部 家庭病床科室 预防保健科室 基层卫生服务人员 患者就诊 入户服务 疾病筛查 健康体检 健康档案管理——档案建立 * 服务流程——档案建立流程图 * 健康档案管理——档案保管 健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的乡镇卫生院或村卫生室保管 乡镇卫生院可以设立档案室/处（可与挂号室合并），由挂号人员兼管 为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生和护士保管 * 健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案 指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。 健康档案管理——档案保管 * 已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。 健康档案管理——档案使用 * 服务流程——档案管理流程图 * 卫生院等 入户服务 服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 年度复诊或周期性健康检查 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理人群随访 健康档案管理——档案调用 档 案 调 用 出示居民身份证 导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生 由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案 * 对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。 对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。 卫生院等 入户服务 服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 档 案 更 新 年度复诊或周期性健康检查 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理人群随访 对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。 健康档案管理——档案更新 * 电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。 电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。 健康档案管理——信息化建设 * 健康档案管理——考核指标 健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。 电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。 健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。 健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。 注：有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。 * 科学性 可用性 连续性 完整性 真实性 基本 要求 每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性 健康档案基本要求 如实地记载。不因某种需要而任意改动，医学效力还具有法律效力 按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合有关规定．准确无误，健康问题名称符合疾病分类标健康，问题描述符合医学规范 设计科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，查找方便 各种资料必须齐全，所记录的内容必须完整 * 基本结构与内容 居民健康档案内容包括 个人基本信息 健康体检 重点人群健康管理记录 其他医疗卫生服务记录 * 个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～3岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 基本结构与内容 * 1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单） 4.1 0～6岁儿童健康管理记录表 4.1.1 新生儿家庭访视记录表 4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表 4.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表 4.1.4 3-6岁儿童健康检查记录表 基本结构与内容 4.2 孕产妇健康管理记录表 4.