骨与关节结核解读.ppt

 骨与关节结核 中国医大四院骨科 张治宇 第一节 概 论 骨与关节结核好发于儿童与青少年。30岁以下的病人占80%。 是一种继发结核病，多继发于肺结核或消化道结核。 TB菌→血循环→骨与关节(潜伏) →发病. 好发部位脊柱(占50%)，其次是膝关节、髋关节、肘关节。 病 理 单纯性滑膜结核或单纯性骨结核 （关节软骨完好） ↓病情发展 全关节结核（关节软骨面损害） ↓ 继发感染 →瘘管或窦道 临床表现 1，肺结核或结核家族史 2，起病缓慢，中毒症状（低热、乏力、盗汗、消瘦、纳差、贫血等）。儿童起病可急骤. 3，病变部位→多单发,可有多发，无对称性。 病变部位疼痛，活动后加剧，儿童可夜啼，髋关节与膝关节的关节神经支配有重叠现象，故髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛。 4，关节肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈状态以缓解疼痛；至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。 临床表现 5，全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质。因为缺乏红、热等急性炎性反应，称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。 6，冷脓肿溃破后可出现混合性感染，脊柱结核冷脓肿压迫→截瘫，病理性脱位、骨折 7，后遗症：①关节纤维性强直，②关节挛缩于非功能位，如关节屈曲挛缩、脊柱后凸畸形，③儿童肢体骨骺破坏，肢体不等长。 检 查 实验室检查： 1、 轻度贫血，白细胞计数一般正常，有混合感染时增高。 2、血沉和CRP在活动期及反映病变是否静止和有无复发，以及治疗效果的重要指标。 3、结核菌素实验（PPD），仅供临床参考。 脓液和关节液涂片查找抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养阳性是诊断重要指标。 抗结核抗体，快速，但敏感性不高。 DNA检测，敏感性高、特异性强、快速。 病变部位穿刺活检和手术后病理组织学是确诊的重要方法。 影像学检查 X线：6－8周后才有X线改变，不能早期诊断 CT对冷脓肿、死骨、病骨可显示， MRI可早期显示异常信号，可早期诊断，并了解脊髓情况， B超可探查深部冷脓肿的位置和大小。 关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。 治 疗 全身治疗 ⒈支持疗法：注意休息、营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。 ⒉抗结核药物治疗：以异烟肼、利福平和乙胺丁醇为第一线药物 ，注意药物毒副作用 治 疗 局部治疗 ⒈局部制动：石膏固定与牵引，小关节结核固定期限为1个月，大关节结核3个月。 ⒉局部注射：最适用于早期单纯滑膜结核 ⒊手术治疗:⑴脓肿切开引流，不能病灶清除的病人，⑵病灶清除术， 治 疗 病灶清除术的指征：①有明显的死骨及大脓肿形成，②窦道流脓经久不愈，③单纯性骨结核髓腔积脓压力过高者，④单纯性滑膜结核药物治疗效果不佳，⑤脊髓受压。 禁忌证：①其他器官结核在活动期，②有混合性感染，体温高，中毒症状明显者； ③合并有其他重要疾病难以耐受手术者 。 术前抗结核药物治疗4-6周。 ⑶其他手术治疗：关节融合，截骨术，关节成形术、关节置换术，脊柱融合固定术，脊柱畸形矫正术。 二、脊柱结核 脊柱结核占全身关节结核的首位。 多为椎体结核。 椎体以松质骨为主，它的滋养动脉为终末动脉，结核杆菌容易停留在椎体部位。 腰椎结核发病最高→胸椎→颈椎。 儿童患者多见，30岁以上发病率明显下降。 病 理 中心型椎体结核：多见于己于10岁以下儿童，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体被压缩成楔形。一般只侵犯一个椎体，也有穿透椎间盘而累及邻近椎体 边缘型椎体结核：多见于成人，好发于腰椎。病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。 （特征：椎间盘破坏） 寒性脓肿两种表现 椎旁脓肿：脓液汇集在椎体旁，可在前方、后方或两侧。以积聚在两侧和前方比较多见。脓液将骨膜掀起，还可以沿着韧带间隙向上和向下蔓延，使数个椎体的边缘都出现了骨腐蚀。 流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。 临床表现