全院护理查房要点.ppt

疑难病例讨论 2013-01-17 ICU 查房的主要内容 护理相关知识 病历汇报 护理计划 解剖要点 上平枕骨大孔与延髓相连,下端成人平第1腰椎下缘，新生儿平第3腰椎下缘 前后稍扁圆柱形, 长40~45cm 两个膨大 一个圆锥 六条沟裂 两组神经根 31个节段 概念 脊髓损伤是指脊髓由于创伤、肿瘤、感觉等因素造成脊髓内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现。位于颈髓节段就是颈脊髓损伤 胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫 颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫” 病理生理 通常分类：横向和纵向 损伤程度分类： 脊髓震荡和休克脊髓震荡是暂时性的常为不全截瘫，无实质性的，常在数小时内恢复，数日内完全恢复。脊髓休克可是暂时的，也可是实质性损伤的早期，可做肛门反射检查（有收宿终止） 挫伤： 可是轻度的出血和水肿，也可是脊髓完全的挫裂和断裂 受压： 由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血，水肿、缺血变性等改变 。 部位分类：高位颈椎、颈髓损伤（C1-2），低位颈椎、颈髓损伤 辅助检查 X线片：了解损伤的部位、类型。 CT片：了解椎管受压情况和脊柱损伤程度。 MRI：了解脊髓神经损伤的程度。 临床表现 1颈上段脊髓损伤 (C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡(在现场或搬运途中)。 2 颈下段脊髓损伤 (C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪， 即运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害 3局部疼痛 4反射异常 ，可出现反射亢进及病理特征 肌力的分级 0 级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力 Ⅰ 级 肌肉有轻微收缩 ，但无肢体活动 Ⅱ 级 肢体能在床上平行移动 ，但不能对抗地心 引力，故不能抬起 Ⅲ 级 肢体能抬离床面 ，但不能对抗阻力 Ⅳ 级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 Ⅴ 级 正常肌力 ，运动自如 感 觉 障 碍 1、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉 2、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉 3、大脑皮质感觉：实体觉 需要检查的关键肌肉(双侧） 特殊体格检查 腹壁反射：就是人平卧位，屈膝，用硬物分别在上腹，中腹，下腹滑动，会看到局部腹肌收缩。 治疗原则 急救：(6～8小时是治疗的黄金时间 ,掌握搬运的正确方法，以免加重颈髓损伤) 复位 固定 功能锻炼 护理要点 心理护理：关心病人，消除病人对疾病的恐惧心 理和悲观情绪，以便积极配合治疗。 压疮的护理：早期应局部减压、用气圈、软垫等；增加翻身和局部按摩次数。 护理要点 预防感染 肺部（1）定时翻身拍背 （2）鼓励患者深呼吸和有效咳嗽 （3）必要时行雾化吸入、吸痰等 泌尿系统 肠道 护理要点 预防肢体畸形： （1）保持关节的功能位，防止关节屈曲、过伸和 过展 （2）定时做被动活动和按摩 （3）鼓励病人做自主运动，主动、被动相结合 血胸 　胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。 1、　小量血胸（150~350ml） 无明显的胸内压迫症和急性失血症状 ２、　中量血胸（350~1500ml） 有明显失血性休克症状 ３、　大量血胸（大于1500ml） 　　有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀 胸腔闭式引流 目的：①引流胸腔积气、积血和积液 　　　②重建负压，保持纵膈的正常位置 　　　③促进肺膨胀 适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。 胸腔闭式引流的注意事项 水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。 搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。 胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。 水封瓶玻璃管应置于液平面以下1—2cm保持直立位。 引流管周围要用油纱布条严密包盖。 水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。 引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。 引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。 简要病情 患者，周俊生，男性，51岁，因“车祸致双下肢活动不能，双上肢乏力3天。”于2012-11-15 14:50拟“颈髓损伤”收住我院骨科， 患者入院后