急性心肌梗死再灌注-孟立军要点.ppt

ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义 既往诊断MI依据： 临床症状； 心电图改变 CK、CK-MB为主的血清心肌酶学改变。 新定义： 1. 心肌坏死生化标志物肌钙蛋白升高典型的升高,至少伴有下述情况之一:(1) 心肌缺血症状;(2) 病理性Q波形成;(3) ST段改变提示心肌缺血;(4) 冠状动脉介入治疗,如血管成形术。2. 病理发现急性心肌梗死。 急诊ST段抬高心肌梗死的诊断 1、持续剧烈胸痛30分钟，含服硝酸甘油不缓解。 2、相邻2个或2个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv。 3、心肌损伤标志物异常升高。 心肌标志物 AMI治疗经历的三个阶段 CCU的建立（70年代）病死率过去一般为15％左右 溶栓（80- 90年代）病死率为9％左右 经皮冠状动脉介入术(PCI)（目前），目前已降至 5％。 时间就是心肌，就是生命 0-0.5hrs预防梗死 0.5-3hrs大量挽救心肌+IRA开通的益处 3-6hrs 心肌挽救降低，IRA开通的益处 6hrs 基本不挽救心肌，但有IRA开通的益处 心肌梗死后 2 小时尤其是 1 小时以内是再灌注的“黄金时间”，如果能在这段时间内实现心肌水平的再灌注，挽救的心肌数量和生命数量是最多的， 2小时内再灌注是 ST 段抬高心肌梗死治疗追求的理想目标。 “黄金时间”溶栓每治疗 1000 例患者挽救 65 个生命，而随着时间的延误，可以挽救的患者生命将越来越少。 美国ACC／AHA指南推荐：入院-球囊扩张时间≤90 min。 欧洲心脏学会（ESC）指南推荐：STEMI患者应在首次就诊后2小时内行PCI。 中华医学会心血管病学分会指南推荐：如果诊断为STEMI，要求在10min内完成首份心电图，30 min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊扩张(即从入院至球囊扩张时间90 min)。 然而目前的现状是：仅有少部分STEMI患者能在指南推荐的时间内得到PCI治疗。 美国NRMI一项回顾性研究纳入了1999-2002年接受PCI治疗的33647例急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，结果表明仅有35％的STEMI患者入院-球囊扩张时间能够达到指南要求。 VIENNA STEMI登记研究显示：只有14.6％的进行PCI的患者在2小时内进行了治疗，而2小时内溶栓的患者达到50.6％。 北京地区研究表明：平均‘‘door to balloon’’ 时间139 分钟， 只有17.3％的病人在90分钟得到救治。 直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误超过60分钟~110分钟，PCI的优势消失， 国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90分钟内进行球囊扩张。 如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓 STEMI治疗目标 早期、充分、持续地开通梗死相关动脉！ 尽可能缩短症状发作至就诊时间 尽可能缩短就诊至治疗时间 尽可能选择充分、持续开通IRA的血运重建方式 冠状动脉再灌注手段包括那些？ 静脉溶栓 经皮冠状动脉介入术(PCI) 冠状动脉旁路术(CABG) ST段抬高型 AMI－红色血栓 溶栓、PCI 非ST段抬高型 AMI－白色血栓 抗栓、不溶栓 早期常规处理 吸氧：常规给氧。 卧床：对无胸痛的血流动力学稳定的病人卧床12小时，无并发症的稳定病人卧床不必超过12-24小时。但应适当限制病人活动。 保持大便通畅。 镇痛：静脉用吗啡或杜冷丁(有抗迷走N作用) 。 硝酸甘油 ：心衰、大面积前壁梗死、持续缺血或高血压；再发心绞痛或持续肺水肿病人主张静脉用药 。 不宜静脉用硝酸甘油的情况为：SBP90mmHg，严重心动过缓(HR50次/分)，或怀疑右室心梗的病人。 立即：阿斯匹林300mg、氯吡格雷300-600mg嚼服 注意胃粘膜！ 溶栓治疗 静脉溶栓 冠脉内溶栓(已淘汰) 溶栓治疗适应症 发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌症的STEMI患者均应进行溶栓治疗； 患者就诊早（发病≤3h）而不能及时进行介入治疗者，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60分钟，且就诊至球囊扩张时间90分钟者应优先考虑溶栓治疗； 对再梗死患者，如果不能立即（症状发作后60分钟内）进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗； 对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢导联ST段抬高0.1mv的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗 溶栓治疗禁忌症 既往任何时间脑出血病史 脑血管结构异常（如动静脉畸形）； 颅内恶性肿瘤（原发或转移） 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒中）；