急性胸痛的诊断与鉴别诊断要点.ppt

* * 二尖瓣狭窄+脱垂，重度主动脉瓣狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛；“X”综合征，是指有典型的劳力型心绞痛症状或心电图运动试验阳性，冠状动脉造影正常者，同时需除外合并冠状动脉痉挛者。“X综合征”又称为“微血管心绞痛”，其可能的发病机理是由于冠状动脉小于200微米的微血管及其微循环的结构和功能发生异常所致。可能与下列因素有关：1、冠状动脉血流储备能力降低 ；2、内皮功能异常 3、自主神经调节异常 4、雌激素 5、其他原因,存在疼痛感知异常。从理论上讲，X综合征患者心肌缺血发作与交感神经活性增高有关因而β受体阻滞剂应为治疗X综合征的第一线药物，通过阻断β受体使心率减慢，心肌张力降低，心肌耗氧量降低，冠脉储备力提高，从而控制临床症状。有报道心得安能改善X综合征患者短暂心肌缺血，减少心绞痛发作次数，并建议将心得安作为治疗本病的首选药物。静脉滴注氨茶碱由于其对抗腺苷的作用，对改善症状和缺血性ST-T改变有效，从而使胸痛缓解。钙拮抗剂异搏定可扩张冠脉，增加心肌血流量，减慢心率，从而改善心肌氧的供需关系，并提高运动耐量，但疗效不恒定，可使X综合征缺血发作次数减少15%-30%。 * 特点： ①胸痛因呼吸和咳嗽加剧；②局部无压痛；③咳嗽；④原发病症状和体征；⑤X线检查多可提示病变。 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音。 * 食管痉挛或食管炎的患者可以表现为吞咽时胸骨后和上腹部不适，而且食管性疼痛较心肌缺血性胸痛更常辐射到背部，硝酸甘油同样可以缓解食管痉挛所致胸骨后疼痛；此外有时这两种疾患会同时存在，食管反流还可以降低心绞痛发作的阈值，这都使得食管疾患与心肌缺血的症状鉴别起来非常困难。一般来说，继发于食管反流的胸部不适最常见于餐后，特别是进食酒精、咖啡、香料类食物，常伴有反酸或中上腹部烧灼感，持续时间较长，可以达数小时，症状时轻时重呈波动性，平卧或躬身时症状会加重，服用制酸剂可以缓解症状。NO可能在控制人食管动力上起重要作用,参与调节吞咽后食管体推进性收缩时机。(2)弥漫性食管痉挛病人可能存在内源性NO合成及/或降解功能障碍。( 除胆绞痛本身需要与心肌缺血性胸痛鉴别外，胆绞痛还可以引起心律、心率以及心电图的改变甚至诱发心肌缺血，即引发胆心综合征，需要特别注意。 * 流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，伴有高热、寒战、气急、腹泻。表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，呈刀割样、烧灼、尖锐刺痛，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难。 * 目前我二级医院内科诊室收治600余门诊病人，其中以胸痛症状就诊的有10人，占1.6%，其中心源性的有6例，占胸痛的60%，确诊心绞痛的2例，占内科住院的50%。 * “时间就是心肌、时间就是生命”的概念。D to R时间30分钟内，D to N时间90分钟内。 * 凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危急状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉 * 对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般多建议6个小时左右。 * 自发性气胸 突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征，其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。 纵隔气肿 多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致； 纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿； 常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处。 肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼，疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。 食管疾病 急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。 胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。 X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。 腹部脏器疾病 溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征； 亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音； 肝癌、肝炎和肝淤血等疾病可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现； 腹部脏器疾病 胆石症、胆囊炎是临床非常常见的疾病，不少病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。 在老年患者