第四篇+第十四章+肝硬化(xg).jpeg要点.ppt

PAS或PSC:总胆红素(umol/L)小于68 1分; 68-170 2分;大于170 3分 Child-pugh： A级最好， C级最差 鉴别诊断 肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝包虫病、华氏睾吸虫病、淀粉样变性、肝癌、血吸虫病、血液病。 腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、 Budd-Chiari Syndrome、慢性肾炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿。 肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等 肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等 肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死、慢性肾盂肾炎、急性肾衰 治 疗 无特效治疗 针对病因及加强一般治疗 失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主 治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗 休息代偿期患者宜适当减少活动，可参加轻工作；失代偿期患者应以卧床休息为主。 饮食： 高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食； 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质 有腹水时饮食应少盐或无盐； 禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物。 支持治疗: 静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等； 应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡， 病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆等。 一般治疗 药物治疗 目前无肯定有效的逆转肝硬化的药物 维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等 限制钠、水的摄入： 腹水患者必须限钠，给无盐或低盐饮食； 钠盐：500～800mg (氯化钠1.2～2.0g)／日 水：1000ml／d左右，显著低钠血症，500ml/日以内。 利尿剂： 主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）；主张联合应用，比例100mg ：40mg，最大剂量：400mg/d ：160mg/d 原则：小剂量开始，速度宜缓，防止低钾及诱发并发症 体重下降0.5kg/天 腹水治疗 放腹水和输注白蛋白 适应症：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白 40g/次 提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白 腹水脓缩回输： 是治疗难治性腹水的较好办法 5千～1万ml→500ml回输 禁忌症：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等。 腹腔-颈静脉引流 TIPS：经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt） 能有效降低门静脉压力 适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水 易诱发肝性脑病 难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗6周无明显好转。 药物治疗：血管收缩药 血管扩张药 联合用药 介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 （PTO） 脾栓塞术 TIPS 门脉高压症的治疗 内镜治疗：硬化疗法 套扎 组织粘合剂注射 手术治疗：适应症根据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑。 目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进 方法：分流术、断流术、脾切除术 禁忌症：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者 上消化道出血： 禁食、静卧、重症监护； 补充血容量、纠正休克； 止血治疗： 药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑 三腔二囊管压迫止血 介入 内镜：硬化剂注射、静脉套扎术、喷洒或注射药物止血 手术治疗 并发症的治疗 自发性腹膜炎： 早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2周以上） 腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗 加强支持治疗。 肝性脑病 肝肾综合征：目前无有效治疗 去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱发因素； 严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡； 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，以提高循环血容量，改善肾血流，在扩容基础上应用利尿剂； 血管活性药物：如多巴胺、酚妥拉明、依前列醇、特利加压素等，可改善肾血流量，增加肾小球滤过率；特利加压素联合白蛋白治疗是目前最有效的方法 透析治疗 重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等 肝移植术 可提高患者的存活率 预 后 肝硬化的预后与病因、病变类型、肝功能代偿程度及有无并发症而有所不同。酒精性肝硬化、肝淤血引起的肝硬化、胆汁性肝硬化等，如未进展至失代偿期，在消除病因及积极处理原发疾病后，病变可趋静止，相对地较病毒性肝硬化预后为好。死亡原因常为肝性脑病、上消化道出血、继发感染和肝肾综合征