脑出血的脱水治疗--医学会学习班讲课要点.ppt

脑出血一定要用甘露醇吗? 脑出血为什么要脱水治疗？ 颅内压（ ICP ）：是与大气相比较而言的颅腔内压力，即颅内压与大气压之间的差别。这是因为颅腔是骨性结构，体积固定，其内的压力又基本与大气压不相通。 颅内不同部位具有不同的压力，当颅内有病变时，各部位的压力差更明显。 通常是以人的侧脑室内液体的压力为代表。 在椎管蛛网膜下腔通畅的情况下，与侧卧位时做腰穿所测得的压力大致相等，因此常以这压力作为ICP。 它呈周期性波动（呼吸、心搏），如果波动较大，可用平均压（mICP）表示：舒张期ICP加1/3的波幅压。正常成年人ICP 0.78~1.76kPa（80~180mmH2O）。 Monroe-Kellie学说： 颅腔是骨性结构，体积固定，内有脑组织、脑血容量与CSF，三者的体积均不能被压缩，必然保持恒定的总体积，如果其中一项体积增加，则需要另两项体积的缩减来代偿。 当生理调节失控，则产生了颅高压。 颅内压增高(颅高压)：持续5分钟ICP＞1.96kPa(200mmH2O)【成人】 2种类型：弥漫性（SAH、弥漫性脑膜炎） 局限性（各种颅内占位病变） 分为三级：轻度（2~2.7kPa） 中度（2.8~5.3kPa） 重度（ ＞ 5.3kPa） 但决定ICP增高的危害性，不仅在于它的绝对压力数，更多的是由压力增长速度、病变部位及性质等多方面因素决定。 颅高压发展的最严重后果之一：脑疝 常用降低颅内压的药物和方法： 高渗脱水药：甘露醇(中国、欧洲)、高张盐水(美国)、甘油果糖、甘油氯化钠、白蛋白、血浆；尿素、山梨醇、高渗葡萄糖；20%吡拉西坦氯化钠注射液； 利尿剂（呋塞米 、托拉塞米等）； 激素； 镇静剂（巴比妥治疗）及辅助过度通气 ； 适当头高位（15～30°）；充分给氧或高压氧；亚低温（32～34℃）； 腰穿放CSF，手术（病灶或坏死脑组织清除、分流术、脑室外引流、去骨瓣减压等）。 20％甘露醇作为治疗脑水肿、降低颅内压的常用药，在我国临床中得到广泛应用。 脑出血一定要用甘露醇吗 1989年WHO的报告曾指出脑出血病人用甘露醇易加重病情。认为甘露醇主要脱去正常脑组织水分，而对出血部位水肿脑组织无明显作用。 几篇文献： Neurosurg 1992,77(4): 584：甘露醇加重脑水肿。单一剂量甘露醇用药4小时后并未减少脑组织的含水量或抑制脑水肿进展，且多次重复剂量给药后还可使脑水肿区域含水量增加3%； Stroke 2003, 34(7): 1730：甘露醇增加脑出血死亡率，提示甘露醇对脑出血治疗有不良作用； J Neurol Sci 2005, 234(1-2): 41：甘露醇无益于脑出血治疗，甘露醇治疗组和对照组患者的死亡率以及3个月预后方面无显著性差异。 康奈尔大学Mayer教授形象地说“用甘露醇可以买时间”，即在手术前短时间应用甘露醇可为外科治疗赢得更多时间。 但降低颅压= 治疗有效？ 临床指标：病死率、远期（3-6月）BI指数，MRS评分有无改善？ 目前对脑出血急性期是否应当应用甘露醇： 文献矛盾-- 尚无确切证据（循证医学）。 没证据，用不用？ 如何用？ A级证据：多个大样本多中心RCT的系统评价（荟萃分析）； B级证据：单个样本量足够多的RCT； C级证据：设有对照但无随机的研究； D级证据：无对照的系列病例研究或专家意见（临床经验）。 循证医学不是排他医学，亦无法完全回答所有的问题。对于一般并不严重的慢性疾病，应该严格遵循证据，避免不必要的资源浪费，增加不良反应；但面临危重病情又缺乏证据时，医生仍然要对患者积极抢救，此时经验和基础研究结论都可成为治疗决策依据。 多年临床实践以及多数研究显示甘露醇降颅压效果明显，应用得当临床效果不错。 脑出血怎么用甘露醇？ 甘露醇是六碳多元醇，其分子量为182.17，是尿素的三倍，它是一种结晶糖醇，甜度相当于蔗糖的2/3，易溶于水，在空气中不氧化。 甘露醇作为脱水药和渗透性利尿剂，临床应用不会导致血糖增高。每克甘露醇约排尿10ml。 甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高，它主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收； 同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。 由于血浆渗透压迅速提高形成血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内