脑梗塞的护理查房要点.ppt

脑梗塞的护理查房 查房人：深圳职业技术学院 查房时间：2014年9月26日 脑梗塞的概述： 脑梗塞（脑梗、缺血性脑卒中）是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，且神经功能缺失的持续时间超过24h。 临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。 临床表现 1.头晕，头痛，嗜睡 2.意识清或轻度意识障碍 3.偏瘫（交叉瘫），偏身感觉障碍 4.吞咽困难，饮水呛咳 5.构音障碍，失语 病例介绍 患者陈某，男，Y73，于9月9日突发头晕，行走不稳，感肢体乏力，以双下肢尤甚，需扶助下行走，到当地医院住院，至9月10日病情加重，不能下床走动，言语不清加重，饮食呛咳，至9月11日出现发热，咳痰，频繁呛咳，予药物治疗后病情无改善，9月15日转我院收住我科，病后睡眠差，精神欠佳，胃纳较差，禁食，未解大便，体质无改变。9月24日，出现大便失禁，神智清。 既往史：患者高血压，脑出血，冠心病史。 入科查体： 生命体征：T：37.6℃，P：80次/分，R：20次/分， Bp：162/73mmHg； 专科检查：神志嗜睡，构音不清，查体部分合作，左眼裂变小，双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射存在，颈软，左侧上下肢肌张力增强，左上下肢肌力2+级，右侧上下肢体肌力4级，双侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。 辅助检查： 心脏B超：心脏左室壁及主动脉运动改变，考虑冠心病。 胃液OB： 血液检查：WBC:(10^9个/L) 9-16 9-17 9-18 9-22 阳性 弱阳性 弱阳性 阳性 9-17 9-18 9-19 9-22 9-23 9-24 12.35 13.99 10.33 14.71 17.53 10.90 诊断结果： 1、脑干梗死 2、肺部感染 3、高血压病 4、冠心病 心功能不全（Ⅲ级） 【护理诊断】 1.清理呼吸道无效 与肺部感染、吞咽障碍有关 2.有窒息的危险 与意识障碍或延髓麻痹有关 3.体温升高 与肺部感染有关 4.有皮肤破损的危险 与躯体移动障碍有关 5.预防潜在并发症：胃粘膜破损、胃出血 护理措施 P1.清理呼吸道无效 与肺部感染、吞咽障碍有关 1. 密切观察患者呼吸情况，血氧饱和度，有无咳嗽、呕吐、胃液反流等情况。患者平时保持头高足低位，防止胃液、食物反流。 2.咳嗽时鼓励患者将痰液吐出，使用正确的拍背技巧，促进痰液咳出，必要时予以吸痰（确认痰液吸出干净，患者声音由浑浊变清）。 3.进食时，摇高床头至45°以上。观察是否出现咳嗽、声音变浑浊、鼻反流、呼吸困难或变差等。进食后，床头稍摇低至30°-45°，至少静息半小时，防止食物反流到肺。进食前后应观察患者是否需要吸痰，避免进食时导致窒息。 O1.患者住院期间暂无事件发生。 护理措施 P2.有窒息的危险 与意识障碍或延髓麻痹有关 1.入院时进行饮水测试和米糊测试，结果报告医生，按患者情况予留置鼻饲胃管，给予营养支持。 2.有留置胃管患者，应向患者及家属强调胃管的重要性，并且不得擅自进食，避免堵塞呼吸道。防止患者拔管，必要时向家属解释并予以约束用具限制活动。 3.备吸痰用物，保持呼吸道通畅。 4.指导安全进食技巧，防止误吸。 5.同时进行吞咽锻炼—吞咽训练，吞咽肌群训练。 O2.患者能吞咽功能改善，能饮少量水。 咽部冷刺激 咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒沾少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。 唇部运动训练 舌训练 护理措施 P3.体温升高 与肺部感染有关 1.立即予以持续冰帽冰敷头部，或进行擦浴，若无法降温，报告医生，是否予以药物降温。 2.密切观察生命体征情况，每4小时测量体温一次，如有异常情况，立即通知医生。待体温恢复正常三天后可每日1次。 3.饮食护理：补充营养和水分，供给充足液体，有利于体内的毒素稀释和排出，还可补充由于体温增高丧失的水分。 4.加强口腔与皮肤护理。 O3.患者体温下降，恢复正常。 护理措施 P4.有皮肤破损的危险 与躯体移动障碍有关 1.勤翻身：协助卧床病人2-4小时翻一次身。 2.勤擦洗：注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，便后用温水清洗，促进血液循环。 3.勤跟换：及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤。 4.勤整理：床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。 床上翻身 向患侧翻身 向健侧翻身 护理措施 P4.有皮肤破损的危险 与躯体移动障碍