慢性乙型肝炎抗病毒治疗.018要点.ppt

慢性乙型肝炎的自然史(5年病情的进展及病死率) 持续高HBV载量是慢性乙肝病情进展的主要病因 HBV DNA高负荷是肝癌发生的重要相关因素(台湾队列研究:3851例HBsAg阳性者经13年隨访) 持续高载量HBV DNA与HCC发生的关系 持续HBV DNA 与 HCC发生的高风险相关 分析基线时HBV DNA ≥ 104 copies/mL 人群 (n = 1376) HCC 病死率与基线HBV病毒载量的关系 慢性乙肝病死率与基线HBV病毒载量的关系 84 Niederau C, et al. N Eng J Med 1996;334:1422-7. 病人生存率 无并发症患者的比例 月 月 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 24 36 48 60 72 84 12 24 36 48 60 72 12 IFN?治疗获得HBeAg 清除 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 IFN?治疗未获得HBeAg清除 P=0.004* P=0.018* IFN ? 治疗后取得HBeAg 血清转换对临床结局的影响 IFN抗病毒疗效的预测因素 (1) 治疗前ALT水平较高； (2) HBV DNA 2?108 拷贝／ml (3) 女性； (4) 病程短； (5) 非母婴传播； (6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻； (7) 对治疗的依从性好； (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染； (9) HBV基因A型； (10) 治疗12周或24周时，血清HBV DNA不能检。 (11) 在PegIFN? 2a 治疗过程中，定量检测HBsAg水平或 HBeAg水平对治疗应答有较好的预测价值。 干扰素治疗的禁忌证 绝对禁忌证 相对禁忌证 妊娠 精神病史 (如严重抑郁症) 未能控制的癫痫 未戒断的酗酒/吸毒者 未经控制的自身免疫性疾病 失代偿期肝硬化 有症状的心脏病 甲状腺疾病 视网膜病 银屑病 既往抑郁症史 未控制的糖尿病 未控制的高血压 总胆红素?51?mol/L特别是以间接胆红素为主者 中性粒细胞计数 1.0 ? 109/L 血小板 计数 50 ? 109/L 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定 基于核苷（酸）类似物的长期治疗 抗病毒治疗推荐意见HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。 阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。 恩替卡韦 0.5 mg，每日1次口服。 替比夫定 600 mg，每日1次口服。 在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换后，再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。 抗病毒治疗推荐意见HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定。 但疗程应更长：在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后，至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药（II）。 由于停药后复发率较高，可以延长疗程。 抗病毒治疗可延缓慢性乙型肝炎疾病进展 Liaw Y-F, Leung N, Guan R et al. . Liver Int 2005: 25; 472-489. LiawYF, Sung JJY,Chow WC,et al. N Engl J Med 2004;351: 1521-31. 17.7% 7.8% *疾病进展：Child-Pugh评分增加≥2分，SBP，肾功能不全， 胃或食管静脉曲张破裂出血，发生肝细胞癌或与肝病相关的死亡 延长ETV治疗可改善组织学结果 基线 第48周 长期* 0 10 20 30 40 50 60 0 10 20 30 40 50 60 基线 第48周 长期* Knodell 炎症坏死评分 Ishak 纤维化评分 1 2 3 4 5 脱落 0 0–3 4–6 7–9 10–14 脱落 19. Chang TT, et al. Hepatology 2010(52):886-893 * 6 患者数（例） 患者数（例） 3 9 12 15 18 21 24 27 30 （月） 6 基本疗程1年 评价疗效 （至完全应答） 巩固阶段 HBeAg阳性CHB HBeAg阴性CHB HBeAg阳性者至少12月 HBeAg阴性者至少18月 监测（化学、血清学标志、HBV DNA）：前3月每月查，此后每3月查 疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段 完全应答最低疗程：HBeAg阳性CHB者24月,HBeAg阴性CHB者30月 核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程 巩固治疗时间长，停药后