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心室率控制治疗 心室率控制治疗是房颤治疗的另一项重要措施 房颤复律治疗失败 虽然复律，但窦律难以维持 房颤本身的因素 患者的因素：不能正规服用维持窦律的药物，或不能定期随访 因种种原因不考虑复律治疗者 心室率控制治疗 常用药物 洋地黄类 ?受体阻滞剂 Ca2+拮抗剂 洋地黄制剂 适用于心衰病人。 通过兴奋迷走神经起作用，伴心衰时首选。 只对静息心率有效，一般均需与?受体阻滞剂或Ca2+拮抗剂合用。 对重症、交感兴奋病人疗效差。 急诊控制心室率：静脉制剂 ?受体阻滞剂 控制活动时心室率，可与地高辛合用 冠心病病人首选，心衰病人选用 美托洛尔5mg静注;倍他乐克25-50mg Bid口服 阿替洛尔12.5-25mgBid 比索洛尔(高选择性?1受体阻滞剂）2.5-5mg/日 钙拮抗剂 维拉帕米、地尔硫唑，口服或静脉 COPD、肺心病病人首选 高血压合并房颤 静脉地尔硫唑，安全、作用快、有效 ?受体阻滞剂与Ca2+拮抗剂联合应用时需谨慎 室率控制目标 静息心率60～80bpm 轻度活动后心率90~110bpm 持续性房颤的抗凝治疗 抗凝治疗 抗凝治疗是房颤治疗中的一项重要内容 华法令抗凝可以降低脑卒中危险率68％，阿司匹林治疗可以降低脑卒中危险率21％。其中阿司匹林使用325mg/d才具有统计学意义。 抗凝治疗 血栓栓塞危险因素 栓塞史，尤其是脑栓塞 左心衰，尤其是EF＜40％者 伴高血压、冠心病或糖尿病 瓣膜病或人工瓣膜 左房＞50cm 年龄大于75岁，尤其女性 甲状腺功能亢进尚未纠正者 抗凝治疗 90年代末，欧、美心脏病学会分别建议： ＜65岁，不具有血栓栓塞危险因素 无需抗凝治疗，予阿司匹林 65岁～75岁，不具有血栓栓塞危险因素 首选抗凝治疗，也可以予阿司匹林 具血栓栓塞危险因素 抗凝治疗 ＞75岁，不能耐受抗凝治疗 阿司匹林 抗凝治疗 《抗心律失常药物治疗建议》：有条件的医院宜参照国际标准，在严密观察下，正规抗凝。 《心律失常的临床对策》：有条件的医院，对以下病人宜进行抗凝治疗。“一般房颤，可选用小剂量阿司匹林”。 血栓栓塞史 左房血栓 二尖瓣狭窄，左房明显扩大 人工瓣膜置换术后 抗凝治疗 积极？？ 有条件者（定期随诊凝血功能，依从性好），积极按照国际标准治疗 不具抗凝条件，予阿司匹林，如无特殊合并症或不良反应史，300mg/d 高龄， ＞75岁 如无明确的血栓栓塞史，不用积极抗凝，可予阿司匹林，不追求300mg/d的剂量。 抗凝:适当降低抗凝强度 高血压病人抗凝前，应将血压降至140/90mmHg 抗凝治疗 抗凝治疗的实施 Warfarine 3mg Qd 有条件时，使用Warfarine之前，予LMWH 2～4天，继以Warfarine+LMWH重叠3天，停LMWH，继续使用Warfarine并监测PT-INR。 Warfarine 抗凝初期，存在一过性高凝状态。 抗凝治疗 监测 Warfarine 3 dose后，1周，2周，3周，4周 查PT-INR，以后每月查PT-INR PT-INR 2～3之间 年龄＞75岁： PT-INR2.0 风心瓣膜病、人工瓣；既往栓塞史；TEE心房血栓：2.5～3.5 永久性房颤 控制心室率 抗凝治疗 房颤的非药物治疗 心房迷宫术 射频消融术 起搏器治疗 房内植入起搏除颤器 房颤 查体？ 房颤的流行病学？ ＞60岁人群， 房颤发生率1％；＞70岁人群，房颤发生率5％ ＞65岁人群，有临床心血管疾病者，约10％合并房颤 房颤的病因？ 瓣膜病 高血压，冠心病 首次就诊的房颤，注意有无潜在的原因 甲亢，二尖瓣狭窄，肺栓塞，心包炎 新进发生的房颤，尤其需要除外甲亢 房颤干预的目的？ 症状 血栓栓塞 房颤的分类？ 急性房颤 初次发作的房颤且在48小时以内 慢性房颤：3P分类方法 慢性房颤：3P分类方法 Paroxysmal － 阵发性房颤 房颤反复发作，每次发作时间不超过48小时，可以自动转复为窦性心律 Persistent － 持续性房颤 房颤发作时间超过48小时，不能自发转为窦律，但经过转复处理，可以转为窦律 Permanent － 永久性房颤 慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效，不可转复 房颤的治疗 房颤的药物治疗 防止血栓 减少症状：控制心室率，维持窦律 CASE 1 女，49岁，突发心慌2小时，我院急诊查血压140/90mmHg，ECG示 房颤，HR160次/分。既往高血压史，无明确房颤史。 急性房颤的处理 最初治疗目标：控制心室率 通常可以在24小时内自动转复 24小时内未能转复者：静脉药物转复或同步直流电转复 48小时之内的复律治疗不需抗凝 48小时之内经复律治疗，仍未能转复者：按持续性房颤处理 快速心室率致血流动力学改变：直接同步直流电转复