消化性溃疡病外科治疗.doc.docVIP

Lecture Notes 消化性溃疡的外科治疗 概述 胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer）是指胃及十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损。因溃疡的形成与胃酸一蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡(peptic ulcer)。病理典型溃疡呈圆形或椭圆形，粘膜缺损深达粘膜肌层。 多数溃疡病发生在十二指肠球部，少数发生在胃的幽门与小弯，比为3～4∶1。溃疡病有急、慢二种类型。急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合。慢性溃疡病多持续较久，非经特殊治疗很难愈合，有可能发生各种严重的并发症，临床上常见多属此型 发病机理 最为重要的是胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染和粘膜防御机制的破坏。 胃酸 迷走神经的张力及兴奋性过度增高有关外，与壁细胞数量的增加有关；此外壁细胞对胃泌素、组胺、迷走神经刺激敏感性亦增高 非甾体类药物 、粘膜屏障的损伤 幽门螺旋杆菌（HelicobacterHP） 95%以上的十二指肠溃疡与近80%的胃溃疡病人中检出HP感染 十二指肠溃疡：胃酸分泌过多起重要作用。屏障破坏形成溃疡的重要原因。 临床表现： 中青年 有周期性发作，秋冬，冬春好发 疼痛有节律，进食后3～4小时发生，抗酸药进食后缓解 饥饿痛，夜间痛 手术适应症： 1.非单纯性十二指肠溃疡，即并有各种严重合并症如，大出血，穿孔，瘢痕性幽门梗阻 2.内科正规治疗无效，即顽固性溃疡 3.病程漫长，发作频繁，每次发作持续时间较长者，避免过久内科治疗增加出现并发症的危险 手术治疗 胃大部切除术和迷走神经切除术 四． 胃溃疡：平均胃酸分泌比正常人低，胃排空延缓、十二指肠液反流是导致胃粘膜损伤的重要原因，HP感染和NSAID是影响胃粘膜防御机制的外源性因素。 临床表现 发病年龄比十二指肠溃疡高15～20年，多见于40～60岁 基础胃酸分泌低1.2mmol/L 腹痛，节律性较十二指肠溃疡差 进食后0.5～1小时开始痛，持续1～2小时 进食不缓解 年龄大者，溃疡症状不典型，疼痛由规律变为不规律持续痛，消瘦，乏力要警惕恶变可能，恶变机会5% 手术适应症：①包括抗HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期内复发者;②发生溃疡出血、瘫痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者;③溃疡巨大(直径2. 5 cm)或高位溃疡;④胃十二指肠复合性溃疡;⑤溃疡不能除外恶变或已经恶变者。 手术治疗 胃溃疡常用的手术方式是远端胃大部切除术，胃肠道重建以胃十二指肠吻合(Billroth I式)为宜。I型胃溃疡通常采用远端胃大部切除术，胃的切除范围在50%左右，行胃十二指肠吻合;II, lII型胃溃疡宜采用远端胃大部切除加迷走神经干切断术，Billroth I式吻合。 急性胃十二指肠溃疡穿孔 急性胃十二指肠溃疡穿孔(acute perforation of gastroduodenal ulcer)是严重并发症是胃十二指肠溃疡严重并发症，为常见的外科急腹症。 临床表现 穿孔多在夜间空腹或饱食后发生，骤起上腹部刀割样巨痛，很快扩散至全腹部 面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降伴恶心、呕吐；因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛-和阑尾炎鉴别。两阶段：初期是化学性刺激所致，之后形成化脓性腹膜炎使腹痛再次加重。 诊断 病史，突发症状。X线可见膈下游离气体 治疗 非手术治疗适用于一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔;穿孔超过24小时，腹膜炎己局限者;或是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。治疗措施主要包括:①持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏;②输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持;③全身应用抗生素控制感染;④经静脉给予H:受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。非手术治疗6-8小时后病情仍继续加重，应立即转行手术治疗。 手术治疗：(1)单纯穿孔缝合术:单纯穿孔修补缝合术的优点是操作简便，手术时间短，安全性高。一般认为:穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液;以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人;有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手术，为单纯穿孔缝合术的适应证。 (2)彻底性溃疡手术:一般情况良好，穿孔在8小时内或超过8小时，腹腔污染不严重;慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔;十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。手术方法包括胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。 胃十二指肠溃疡大出血 胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞比容明显下降，脉率加