第八章内分泌临床（二）.docVIP

第八章 内分泌临床 (二) 皮质醇增多症 皮质醇增多症(hypercortisolism)又名库欣综合征(Cushing syndrome)，是多种原因使肾上腺皮质分泌过多的糖皮质类固醇激素(主要为皮质醇)所致。临床表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、高血压和骨质疏松等。本症成人多于儿童，女性多于男性。垂体ACTH分泌细胞腺瘤(又称库欣病)，肾上腺腺瘤，癌中女性比男性高4~6倍。异位ACTH综合征主要发生于40岁以上的男性而库欣病则好发于25岁至40岁女性。肾上腺癌多发于儿童、青春期和晚年，而肾上腺皮质腺瘤常发生于中年。 【病因和类型】 按病因可分为内源性和外源性Cushing综合征。前者又可分为ACTH依赖性和非依赖性。 表1 Cushing综合征的病因分类及其相对发病率 类 型 相对发病率 一、内源性Cushing综合征 (一)ACTH依赖性Cushing综合征 1、垂体依赖性Cushing综合征(垂体ACTH腺瘤) 80 % 2、异位CRH分泌综合征(垂体ACTH分泌增生性) 罕见 3、异位ACTH分泌综合征(异位ACTH分泌性肿瘤) 20 ％ (二)非ACTH依赖性Cushing综合征 1、肾上腺皮质腺瘤 40~50 ％ 2、肾上腺皮质腺癌 40~50 ％ 3、原发性色素结节性肾上腺病 不常见 4、Mc Cune-Albright综合征 罕见 5、巨大结节性肾上腺病 罕见 (三)假性Cushing综合征 20 % 二、外源性Cushing综合征(类Cushing综合征) 最常见 【病理和病理生理】 一、内源性Cushing综合征 (一) ACTH依赖性Cushing综合征 垂体ACTH腺瘤分泌ACTH过多，以血浆ACTH水平增高为特征，称为垂体依赖性Cushing综合征或Cushing病；若由于下丘脑分泌过多的CRH而刺激垂体分泌过多的ACTH所致，称为下丘脑性Cushing综合征；若ACTH来自异位ACTH分泌性肿瘤则为异位ACTH分泌综合征。其共同的致病机制为：过多的ACTH刺激肾上腺皮质细胞增生和分泌过多的类固醇激素(主要为皮质醇)，也可伴有皮质微腺瘤(直径小于1 cm)和(或)腺瘤(直径大于1 cm)，血浆糖皮质激素和肾上腺雄激素均升高。 1、垂体依赖性Cushing综合征(Cushing病)：本症常因单个ACTH分泌性腺瘤所致。腺瘤通常位于蝶鞍内，直径一般小于1 cm (微腺瘤)，或直径大于1 cm (垂体瘤)，常向鞍外扩展或浸润。ACTH腺瘤仍保留其正常的生理反应，其ACTH分泌仍受外源性糖皮质激素的反馈抑制和外源性CRH的刺激。 2、异位CRH分泌综合征：尽管许多恶性肿瘤含有CRH但不向细胞外分泌，多数不会引起Cushing综合征的临床表现，但下丘脑转移性前列腺癌和鞍内神经节细胞瘤，可异位分泌CRH和ACTH而引起本症。 3、异位ACTH分泌综合征：由胸腔内肿瘤如肺癌或支气管、胸腺类癌引起本症者约占60 %，其次为胰腺肿瘤(胰岛细胞癌和类癌)和嗜铬细胞瘤约占5 %~10 %，甲状腺髓样癌占5 %以下。 (二) 非ACTH依赖性Cushing综合征：病因在肾上腺本身，发病机制未明。包括单侧性病变(腺瘤和腺癌)，双侧性病变(原发性色素结节性肾上腺病，McCune-Albright综合征和巨大结节性肾上腺病等)。 1、肾上腺皮质腺瘤和癌：肾上腺腺瘤由束状带细胞所组成，仅分泌过量的糖皮质激素，并反馈抑制垂体ACTH分泌，故血浆ACTH水平下降，使腺瘤外其他正常肾上腺皮质组织萎缩和功能下降。临床缺乏雄激素过多所致的体征，如脸部痤疮、多毛症及血浆硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)水平下降。 2、原发性色素结节性肾上腺病(primary pigmented nodular adrenal desease PPNAD)也称微结节性肾上腺病(micronodular adrenal disease)，好发于儿童或青年中，其病因不明。腺体常小于12 g，皮质呈灰或黑色的微小结节(平均直径2~3 mm)。大约50 %的PPNAD病例呈散发性。部分为家族性，呈常染色体显性遗传，常伴皮肤、乳腺、心脏的粘液样变，皮肤粘膜的着色斑或蓝痣。血浆ACTH水平降低。 3、巨大结节性肾上腺病(Massive macronodular adrenal disease)，罕见，具有巨大的肾上腺，可呈多个大结节融合，常为双侧性，易与Cushing病相混淆，结节功能为自主性。 (三) 假性Cushing综合征(Pseudo-cushing syndrom)：病因未明。推测由于长期