我要-口臭.docVIP

嘉仁聖泰中醫會館 【健康諮詢報告書】 客户填写报告书填写说明： 1、请将以下报告书中“具有的现象”：保留。将“没有的现象”：删除掉。 例： 01．舌红★★：是 02．舌苔黄厚★★★：是 03．舌苔微黄★★：是 04．“晨起”口干苦★★：是 如存在以上四种现象中的01、04项，不存在02、03项； 即：保留01、04项，删除02、03项后，成为： 01．舌红★★：是 04．“晨起”口干苦★★：是 注：保留、删除的准确与否，将会直接影响对您辨证结果的准确率。 2、须确认某种问题、现象的程度。如：“偶尔”/“轻微”/“明显”。 3、如某种现象只偶尔出现，应注明：偶尔（拼音：ou er）。 2、以下标注“*”为必填项，不能删除，若不存在请标注：“否”。 有关技术、产品的介绍详见生产企业官网： 及“我要祛斑”网： *姓名 *性别 女 *年龄 *身高 *体重 *职业 *住址 邮编 *电话 *QQ E-mail 第一项：确认是否存在以下症状： *01．舌 红★★：是 *02．舌苔黄厚★★★：是 *03．舌苔微黄★★：是 04．“晨起”口干苦★★：是 “晨起”口干而不苦：是 05． 年以来有轻微/明显口臭（有/无龋齿）★★：是 06．常有黄色眼眵★：是 轻微/明显白眼球黄混★★：是 轻微/明显视物昏花★★：是 07．轻微/明显常伴有牙龈肿胀★★：是 08． 年/一直以来有轻微/明显耳鸣★★：是 09． 年/一直以来有脚气（水泡/干皮/脚趾缝白、裂）★★：是 10． 年/一直以来有曾经/现在有胆囊炎★★★：是 年/一直以来有曾经/现在有脂肪肝★★★：是 年/一直以来有曾经/现在有高血脂症★★★：是 11．食用油腻类食物会出现恶心：是 *食用阿胶、桂圆、大枣或滋补作用明显的物质★★★：容易上火/不上火/没连续吃过，是否上火不确定 12．轻微/明显后背放射性疼痛：是 13． 年/一直以来有大便中经常/偶尔带有球球状态★★：是 14． 年/一直以来有大便经常/偶尔时干时稀★★：是 15． 年/一直以来有经常/偶尔大便粘稠、臭味浓重★★：是 16．小便混浊：是 17．小便色黄★★：是 。 18．排尿时尿道经常/偶尔疼痛、伴灼热急迫：是 19.1． 年/一直以来有轻微/明显腹股沟湿热/潮湿★★：是 19.2、 年/一直以来有轻微/明显腋臭/脚臭★★：是 19.3． 年/一直以来有轻微/明显阴部、分泌物腥臭★★★：是 19.4．面部/后背皮肤油腻★★：是 20． 年/一直以来以来有/曾经胆结石/肝内胆管结石★★★：是 第二项：确认是否存在以下症状： *21．舌苔白厚（脱苔）★★★：是 22．口甜而粘腻★★：是 口腔溃疡轻微/明显★★★：是 23．口中泛酸★：是 *24．喜欢吃 / 不喜欢吃生冷凉的食物★：是 25．喜欢吃甜食：是 26．喜欢吃肉：是 27．格外喜欢吃酸：是 28．偶尔/频繁打嗝★★★：是 29． 年/一直以来有饭前规律的轻微/明显腹痛★★★：是 30． 年/一直以来有刚一吃饭就轻微/明显胃痛★★★：是 31． 年/一直以来有无规律的轻微/明显发性的上腹部腹痛★：是 32． 年/一直以来有/曾经有胃炎、胃及十二指肠球部溃疡★★★：是 33．偶尔/频繁反酸水★★★：是 34．饥不欲食（感觉饥饿但不想进食或进食少）★★★：是 35．消谷善饥（食多饿快，反见形体消瘦）★★★：是 36．比较容易出汗，出汗所表现的形式： 头汗★★★：是 半身汗★★★：是 手足心出汗★★★：是 白天出汗、活动尤甚★★★：是 第三项：确认是否存在以下症状： *37．舌苔薄白（整个舌头上有均匀的薄薄的一层白色舌苔）★★★：是 *38．舌淡白（舌头整体的颜色淡白）★★★：是 *39．舌体庞大（较正常舌体明显庞大、湿润）：是 *舌头两侧轻微/明显可见有牙齿的痕迹★★★：是 40． 年/一直以来有脸色干黄无华★★★：是 眼睛轻微/明显干涩/干痒★★：是 41． 年/一直以来有在秋冬季手脚轻微/明显凉 /冰凉★★★：是 白眼球轻微/明显晦暗、前胸后背上身轻微/明显凉★★★：是 42． 年/一直以来有困倦、容易入睡，但偶尔/几乎/天天做梦/整夜做梦★★★：是 43． 年/一直以来有食用海鲜、啤酒、瓜果等生、冷、凉的食物容易出现轻微/明显腹胀、腹泻★★★：是 44．口中乏味：是 *45．平时最多时间里大便的形态：软硬适中、稀粘、粘稠、粘涩、头干硬后面粘稠 46．胃胀、腹胀、无食欲、厌食★：是 47．眩晕症（舌淡苔薄白）★：是 48.1． 年/一直以来有/曾经有胃下垂★★：是 48.2． 年/一直以来有/曾经有子宫脱垂现象★★：是 48.3． 年/一直