烧伤伤员的护理资料.ppt

烧伤伤员的护理 席 小 燕 概念 　烧伤一般是指热力，包括热液（水、汤、油等）、蒸汽、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭）等，所引起的组织损害，主要是指皮肤和／或粘膜，严重也可伤及皮下或／和粘膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。 由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害和临床过程与热力烧伤相近，因此临床上习惯将其均归在烧伤一类。实际上它们不同于烧伤，而且各自之间是有一定的区别的 烧伤常见的致伤原因 无论是在平、战时，均以热力烧伤最多见，约占各类烧伤原因中的８５％－９５％。战时多系火焰烧伤（燃烧武器、炮弹爆炸、各种机动车、舰艇、飞机着火等）。近年来，由于化学工业的迅速发展、电力的普遍使用，而对这方面烧伤的预防知识未能及时普及，化学烧伤和电烧伤发生数已有上升的趋势。 病理生理 1、急性渗出期 伤后最早的反应是体液渗出和各类炎症介质的释放。自伤后数分钟即开始，8小时到达高峰，48小时后趋于稳定。 因此，伤后48小时内，最大的危险是低血容量性休克，又称为休克期。 病理生理 2、感染期 烧伤后皮肤完整性和生理屏障被破坏，创面的坏死组织和富含蛋白的渗出液成为致病菌的良好培养基。 早期即可发生全身性感染。 深度烧伤形成焦痂，于2－3周开始进入组织溶解期，此期由于组织溶解吸收，痂下细菌侵入血循，可引起严重感染。 病理生理 3、修复期 浅度烧伤多能在2周内自行修复。 深‖度烧伤融合修复。 Ⅲ度烧伤需植皮。 临床表现和诊断 一、烧伤面积 中国九分法：成人头部体表面积为９％（１个９％）；双上肢为１８％（２个９％）；躯干（含会阴１％）为２７％（３个９％）；双下肢（含臀部）为４６％（５个９％＋１ ％ ）。共为１１×９％＋１ ％ ＝１００％ （第三军医大学） 手掌法：手指并拢单掌面积为体表面积的１% 手掌法 临床表现和诊断 二、深度识别方法： 　　　国际上惯用的是三度四分法，即Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。 临床资料 临床资料 烧伤严重程度的分类标准 １９７０年上海烧伤会议，就烧伤深度和面积两项指标将烧伤分为轻度、中度、重度和特重度 （一）轻度烧伤　总面积9％下的Ⅱ度烧伤； （二）中度烧伤　总面积在１0％－29％之间或Ⅲ度烧伤面积在10％以下； （三）重度烧伤　总面积在３0％－49％之间或Ⅲ度面积在１０％－１９％之间，或烧伤面积不足３0％，但有下列情况之一者：１、全身情况严重或休克；２、复合伤（严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒）；３、中、重度呼吸道烧伤（呼吸道烧伤波及喉以下者）； （四）特种度烧伤　总面积５０％以上或Ⅲ度烧伤面积达２０％以上者； 吸入性损伤 定义：吸入损伤是热力和／或烟雾引起的呼吸道肺实质的损害。损伤不仅限于呼吸道，而且有可能导致全身中毒。 诊断： １、病史； ２、早期缺氧； ３、呼吸功能紊乱；（包括通、换气功能障碍；） ４、早期肺水肿 处理原则 一、现场救护 急救的原则是迅速移除致伤原因，使伤员脱离现场，并及时给予适当的治疗和作好转送前的准备工作； （一）、现场急救： 　　１、热力烧伤：灭火――离开现场――冷疗； 　　２、化学烧伤：脱离接触――大量清洁水长时间冲洗－－使用中和剂 　　３、电烧伤：切断电源（切断电源前不要接触伤员）――灭火――现场心肺复苏 　 处理原则 2、抢救生命 3、保持呼吸道通畅 4、保护创面 5、尽快转送 处理原则 二、院内处理 （一）、创面处理 两种方法 暴露和包扎 处理原则 烧伤面积大者一般趋向采用暴露，面积小多趋向于包扎。深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤，除面积小的外，宜用暴露；浅Ⅱ度烧伤，宜用包扎，四肢多考虑包扎；头面、颈、会阴、臀等部位由于不易包扎，且局部排泄物易污染敷料，均宜实行暴露；躯干部位烧伤，面积大而且深者趋向于暴露，面积小而浅者趋向于包扎。严重污染的创面宜用暴露。包扎创面感染时，尤其是绿脓杆菌、霉菌感染，宜改用暴露。 处理原则 （二）、液体疗法 １、早期延误补液或补液不足； ２、早期补液过多； ３、追求正常生理状态； ４、单纯依靠补液防治烧伤； 处理原则 补液量的计算方法 　　1%TBSA×kg体重X1.5ml（晶、胶2：1）＋水分2000ml（小儿按年龄体重计算） 第一个24小时前8小时输入一半，剩余16小时输完。 　　第二个24小时补充丢失的一半，水分仍为2000ml 处理原则 （三）、防治感染 合理使用抗生素 正确处理创面 积极营养支持 护理评估 一、休克期 1、评价呼吸功能 2、评价血容量 3、判断伤情 护理评估 二、感染期 观察感染迹象 注意并发症的发生。 护理评估 三、修复期 评价营养状况 评价功能恢复情况。 护理诊断 1、有窒息的危险 2、皮肤完整性受损。 3、血容量不足 4、感染 护理措施 一、吸入性损伤的护理 保持呼吸道通畅