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护理文件书写 内科：全怡 什么是护理文件？ 护理人员在护理过程中形成的文字、符号，图表等资料的总称。 它包括：体温单、护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱单、临时医嘱单、交班报告等。 入院评估 入院评估单填写注意事项 填写完整，不能缺项。 入院时间填写与体温单时间一致，精确到分钟。 入院方式：急诊/平诊；入院形式：步入/扶入/轮椅/平车 沟通能力：正常/听力障碍/语言障碍 入院评估单填写注意事项 皮肤情况：完整/有压疮写具体的。 活动：正常/卧床，有特殊原因如骨折，要写明“左髋关节骨折，左下肢活动障碍”。 自理能力：自理/部分自理/完全不能自理 入院评估单填写注意事项 饮食：正常/食欲下降 天/吞咽困难/拒食 睡眠：正常/药物辅助/睡眠质量差 大便：1-2次/天或便秘1次/ 天，腹泻 次/天 小便： 次/天 入院介绍不包括探视制度 特别指导：床档、床头柜和呼叫器的使用。 护理记录单 护理记录单 护理记录的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，护理记录是具有法律效力的，在很多医疗纠纷时是非常重要的法律文件，写好护理记录也是我们护士自我保护非常重要的一个方面 护理记录单书写要求 1.应真实、客观、准确、及时、完整。使用规范学术语，避免自编缩略语。 2.时间记录，具体到分钟。 3.生命体征记录。体温单位为℃，脉搏单位为次/分，呼吸单位为次/分，血压单位为mmHg,血氧饱和度单位%。神志记录用清醒，嗜睡、意识模糊，浅昏迷，深昏迷等。瞳孔单位‘mm’. 护理记录单书写要求 4.出入量记录。入量包括输液，输血，鼻饲，口服饮食含水量及饮水量等，如为输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便，小便，呕吐物，出血量，各种引流液量，痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录。 护理记录单书写要求 5.记录要体现专科护理特点。 6.护理记录顶格书写。 7.液体出入总量：应于下午19:00做12小时小结，其格子上下用红笔各划一条红线；至次日晨7：00做24小时总结，其格子上下用红笔各划一条红线 护理记录相关知识 （一）一般病人护理记录 （二）危重病人护理记录 一般病人护理记录 （一）一般病人护理记录 记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 根据病人病情决定记录频次，病情变化随时记录。病情稳定的一级护理病人每日至少记录1次，病情稳定的二、三级护理病人每周至少记录1-2次。 新入院病人病人当天要有记录。 危重病人护理记录 （二）危重病人护理记录 （一） 护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录适用于抢救、危重，大手术及须严密观察病情的所有住院病人。 危重病人护理记录 （二） 记录要点：护理行为 护理措施、护理观察、护患沟通、健康指导、执行医嘱、但不应将执行医嘱做为核心内容记录。 能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。 一般护理记录单的组成部分 首次记录 住院过程记录 转科、出院记录。 首次护理记录 （一）首次护理记录书写的内容及层次 1.入院时间、方式、诊断 2.主诉不适症状 3.护理查体获得的阳性体征 4.生活自理情况 5.护理级别 6.医嘱饮食 7.治疗护理措施实施情况及效果 8.重要的告知项目、效果 病例1 于12:00平车推入病房，诊断为“支气管炎”，自诉：“喘、呼吸费力、不能平卧”，口唇发绀，双下肢水肿，Ⅰ级护理，低盐低脂饮食，吸氧2/mine,半卧位，心电监护示：窦性心率，律齐。左克静滴，采血标本急查肾功，告知卧床休息，床上进食、洗漱、大小便，体位变动不宜过大，应用左克相关知识，表示了解。 （二）首次记录中容易出现的问题 漏项，如漏记入院时间、方式 内容层次不清，混乱 出入量记录不准确 初步诊断与入院诊断不符 记录内容不全 （三）护理首次注意事项 1.首次入院记录中，对特殊饮食要有记录；凡是大于70岁的老年人，入院记录中最后要记：病员高龄，需留陪伴在身边，以防发生坠床，摔伤、走失、自杀等意外。告知家属，其表示能理解，接受并积极配合。签字为证：XXX 2.冬季，所有新入院病人在“特别指导”一栏要特别注明：告知患者和家属，禁止使用热水袋，以免发生烫伤，表示理解，签字为证：XXX （三）护理首次注意事项 住院过程记录 （一）住院过程中护理记录书写层次 （1）针对首次记录中患者健康问题的病情观察； （2）病情变化时患者的主诉； （3）发生变化的生命体征、护理查体获得的阳性体征； （4）针对病情变化采取的治疗、护理措施，效果； （5）主要的健康教育项目，效果。 住院过程护理记录范例1 病