护生查房4资料.ppt

学习内容 病史汇报 患者 王刚 男 40岁 3床 住院号：0000239849，因上腹痛2天，初始绞痛，无其他部位放射，其后疼痛无明显缓解。无恶心、呕吐、畏寒、发热及腹泻等伴随症状，于2015-05-21 15：08拟“肝恶性肿瘤；慢性乙型病毒性肝炎”收住307病区，入院时T：36.8℃、P：88次/分、R：20次/分、BP：130/77mmHg，神志清楚，精神一般，发育正常，自动体位，营养一般。全身皮肤黏膜无黄染，无紫绀，巩膜无黄染，无皮下结节和红斑，浅表淋巴结未及肿大；腹平软，无肠型及胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，肝区叩击痛（+），全腹无压痛，无肌卫反跳痛，未扪及明显肿块，腹水征（-），肠鸣音亢进，结肠充气实验（-）。 ADL评分100分，压疮高危评分22分，跌倒高危评分0分。CT示：肝右叶下段占位，考虑原发性肝癌可能大，请结合临床相关检查。入院后医嘱予完善相关检查，医嘱予一级护理、低脂半流质饮食，测血压每日两次，5%葡萄糖注射液、生理盐水补液，天晴甘美保肝，胎盘多肽注射液提高免疫力，田力补充电解质，绿支安补充氨基酸，韦迪、泮立苏粉针护胃等治疗。 病史汇报 05-21,15:08 患者入院，除上腹部疼痛外，无其他特殊不适，遵医嘱予5%葡萄糖注射液、生理盐水补液，天晴甘美保肝，胎盘多肽注射液提高免疫力 05-22——05-24 患者未诉特殊不适，遵医嘱完善上腹部CT、肺功能、胸片等相关术前检查，明确诊断；排除手术禁忌，择期手术。遵医嘱予生理盐水补液，田力补充电解质，韦迪护胃 05-25,08:40 患者在手术室行全麻下腹腔镜下肝部分切除术+中人氟安植入术。生命体征T37℃、P90次/分、R20次/分、BP130/90mmHg。术后遵医嘱予抗炎、保肝等治疗。患者于13:55安返病房，患者意识清醒，未诉不适，术区敷料清洁干燥，无渗血渗液，予腹带包扎。腹腔引流袋一根，挤捏通畅，引流出淡血性液体，量约2ml；导尿管一根，妥善固定；深静脉置管一根，静脉输液通畅，妥善固定。嘱患者避免牵拉反折管道，遵医嘱予抗炎、补液等治疗，遵医嘱予吸氧（双鼻导管3L/min）、心电监护。嘱患者卧床休息，去枕平卧6小时，跌倒评分3分，压疮评分13分，ADL评分20分，MEWS评分3分。暂禁食禁饮。予床边床栏防护。患者病重。予特级护理。17：04，患者诉肩部疼痛，予加大镇痛泵剂量，安抚患者情绪等处理。 病史汇报 05-26, 患者一般情况可，诉切口疼痛，稍有发热，无心慌胸闷，无恶心呕吐，未见排气排便，肠鸣音弱。手术切口处无红肿、渗出，腹腔引流管引流通畅，引出淡血性液体20ml，化验回报:血象较高，给予抗感染治疗，遵医嘱继续抑酸、保肝、补液、维持水电解质平衡及营养支持等对症支持治疗。解除禁食，可少量饮水。（03:04 患者诉术区疼痛，予追加一次镇痛泵剂量，指导其放松心情。06:04，患者诉腹痛较前好转，晨起协助其洗漱。08:04，协助患者翻身，停病重。14:04，患者体温37.8℃，指导其头部冷敷，物理降温。） 05-27,06:04 晨起予口腔护理，保持口腔清洁。患者一般情况可，诉切口疼痛较前减轻，无发热，无心慌胸闷，无恶心呕吐，未见排气排便，肠鸣音弱。手术切口处无红肿、渗出，腹腔引流管引流通畅，引出淡血性液体20ml。遵医嘱继续抗肿瘤、抑酸、保肝、补液、维持水电解质平衡及营养支持等对症支持治疗。遵医嘱停特级护理、氧气吸入、心电监护，予一级护理及低脂流质饮食。 病史汇报 05-28 患者术后第4天，目前恢复可，神志清楚，精神一般，以进食低脂流质，无畏寒发热，无心慌胸闷，无恶心呕吐。大便已解，小便正常，肠鸣音弱。腹平软，手术切口压痛，无肌卫、反跳痛，手术切口处无红肿、渗出，腹腔引流管中引流出少量液体，性状无异常。 予拔除尿管，治疗上继续予抗炎、补液、抑酸、解痉及能量支持对症治疗。 05-29 患者术后第5天，予拔除中心静脉置管（颈内静脉） 05-31 患者术后第6天，一般状态尚可，无明显腹痛，无腹胀，无发热，无食欲减退及明显消瘦。腹部软，全腹无压痛，无明显反跳痛，肠鸣音不亢进，约4次/分。腹部彩超提示：腹部未见明显积液。如无不适，拟拔除腹腔引流管，继续保肝治疗。 06-01 患者术后第7天，予拔除腹腔引流管。 四史五方面 四史 五方面 心理社会 体格检查（入院时） 生命体征：T：36.8℃、P：88次/分、R：20次/分、BP：130/77mmHg 一般情况：发育正常，营养一般，体型正常，身高：168cm，体重：68Kg，毛发正常 皮肤：颜色正常，无皮下结节和红斑，无水肿、皮疹、压疮，无肝掌及蜘蛛痣 淋巴结：无肿大（提示无淋巴结转移） 头颅：无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光放射灵敏（提示无神志改变） 颈部：颈软，无颈静脉怒张