中国血液透析用血资料.ppt

中国血液透析用血管通路专家共识解读 龙敏琦 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，血管通路的质量直接影响到患者的透析和生存质量。国外研究已经表明，因为血管通路原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。 这个共识有4章，分别介绍了血管通路的选择和临床目标；血管通路持续质量改进的建议；介绍了动静脉內瘘、中心静脉留置导管以及人造血管移植等。 血管通路的临床目标 尚无绝对理想的血管通路类型。目前我国多数地区的一些统计显示，动静脉內瘘(AVF)是我国维持性血液透析患者主要血管通路类型，中心静脉置管成为第二位，移植物內瘘(AVG)最低。 首次血管通路类型的选择 国际和和国内的一些研究分析表明，目前超过60%的血透患者的第一次透析所采用的通路为各种中心静脉置管，因此，肾内科医生应强化CRF患者血管通路的管理，医生和患者都应该了解并遵循“內瘘第一”的原则。 血管通路持续质量改进 成立通路监测小组 参与患者血管通路建立、评估、监测、并发症处理。 透析护士岗前培训 动静脉內瘘 1.宣教和通路建立时机 1.1.1.GRF30ml/1.73M2接受宣教。 1.1.2.当预计半年内需血透或者GFR15ml/1.73M2监测小组首先作相关评估，首选內瘘，若需建立移植物內瘘则推迟到需透析治疗前3~6周。 1.1.3.尿毒症症状明显，非透析治疗难以控制者应尽早实施內瘘手术。 1.2.上肢血管保护 1.3患者评估 1.3.1.病史 1.3.2.物理检查：⑴.动脉系统，⑵.静脉系统 1.3.3.辅助检查：⑴.彩色多普勒超声，⑵.血管造影（DSA) 1.4.心脏系统 EF＜30%建议暂不行內瘘手术。 2.內瘘的选择和建立 2.1.內瘘类型和位置的选择 ⑴类型。⑵位置。 2.2.上肢內瘘优先次序 ⑴（直接A-V吻合、静脉转位、静脉移位）⑵A-V前臂移植物內瘘、上臂移植物內瘘。⑶当前臂血管耗竭时，可选前臂移植物內瘘或上臂任意类型的血管移植物內瘘。⑷上肢血管耗竭后可考虑选择躯干內瘘或下肢內瘘或移植物內瘘。 ⑶当前臂血管耗竭时，可选前臂移植物內瘘或上臂任意类型的血管移植物內瘘。⑷上肢血管耗竭后可考虑选择躯干內瘘或下肢內瘘或移植物內瘘。 2.3.血管吻合方式 ：推荐A-V侧-端吻合 2.4.术后注意事项：抬高肢体、监测血管杂音、肢端血运、术后7天握球等肌肉锻炼。不建议常规使用抗生素和抗凝剂。 3.A-V內瘘的使用时机及穿刺方法 3.1.成熟的定义及判断标准：⑴成熟的定义 ⑵成熟的判断：①物理检查：吻合口震颤、血管壁弹性、瘘体平直表浅等。②血流量超过500ml/mine、内径≧5mm、距皮深度≦6mm。 3.2.穿刺时机及方法：①最好在术后8-12周以后使用，特殊情况也要至少一个月后开始穿刺。②严格无菌原则。 ③穿刺顺序与方法 ④内瘘使用最初阶段，建议使用小号穿刺针。 ⑤透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫 。 3.3. 內瘘成熟不良的处理 ⑴.定义 ⑵.处理方法 3.4.移植物內瘘（AVG) ⑴。通常在AVG术后2～3周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行，才能进行穿刺：如病情允许，推荐3～6周后再开始穿刺。 ⑵.穿刺时注意严格无菌原则，判断好血流方向。 ⑶.穿刺顺序与方法 ：远心端到近心端进行阶梯式，避免吻合口附近穿刺。 4.动静脉内瘘的评估与监测 定期评估及监测动静脉内瘘和血液透析充 分性的临床指标，重视动态变化。 4.1. AVF与AVG 评估与监测方法包括①通路血流量监测：建议每月监测1次；②物理检查：建议每次透析时都要进行检查；⑧多普勒超声：建议每3个月1次：④非尿素稀释法测定再循环，建议每3个月1次；⑤直接或间接的静态静脉压检测，建议每3个月1次。 4.2.治疗时机 当移植物内瘘流量600ml／min，自体内瘘500ml／min时可进行早期干预；移植物内瘘或自体内瘘静脉端静态压力比(与平均动脉压之比)0．5时：移植内瘘的动脉端静态压力比0．75时，要及时采取干预措施. 5.动静脉内瘘并发症的处理 定期的血管通路监测及早期干预，可以减少并发症和住院率。 5.1.血管狭窄 任何物理检查、血流量测定、或是静态静脉压有持续异常时需尽快做影像学检查，包括：CDU、cT血管成像(cangiography，CTA)及DsA等，其中DsA是诊断金标准。 ⑴ .干预指征 ; ⑵.干预方法 ; ⑶发生在动静脉吻合u或近吻合口静脉侧者可选择外科手