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护理评估呼吸科 沈晓莉 1、护士是否应对病人实施全面系统的体格检查？ 2、护士收集资料结果是否有利于实现护理目标？ 护理评估 评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。 护理评估 评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。 健康评估的起源和发展 健康评估的起源 1、南丁格尔（Florence Nightingale ） 健康评估的发展 2、70年代美国 重视在教学计划中培养护士收集资料的方法和技巧，包括全面的体格检查 大部分学士学位课程使用医疗的模式培养学生健康评估能力 护理评估的学习方法和要求 学习方法 细致关心、体贴入微；高度灵活性、主动性 重视实践，掌握正确的方法：强调标准化、规范化、接触病人、主动学习 以整体思维模式确认病人健康问题和护理需求 关爱病人，树立良好医德医风 提高自身素质，学会与人沟通 学习护理评估的基本要求 基本概念清楚，基本技能熟练，基本知识牢固 能独立进行系统问诊，发现和收集病人异常资料 独立进行熟练的全面、系统和规范的体格检查，结果准确 根据收集到的资料进行分析与综合，作出初步护理诊断并正确记录 护理评估 四史 现病史： 发病情况 主要症状 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 过去史 遗传史 过敏史 五方面 饮食 休息与睡眠 排泄 自理情况 嗜好及保健措施 护理评估 六心理、社会 精神状态 对疾病的认识 心理状态 性格与交往能力 家庭关系 经济状况 七体检 生命体征 身高 体重 一般状况 头、颈、胸腹 脊柱、四肢 神经系统 要 求 评估方法规范性 评估资料完整性 阳性资料准确性 质量控制有效性 现行护理评估工具 ADL自理能力评估 Braden评分 Autar评分 跌倒评分 Ramsay镇静评分 疼痛评分（脸谱评分等） 吞咽功能评分 格拉斯歌（GCS）昏迷评分 谵妄评估 参考文献： [1]《临床护理实践指南（2011版）》 人民卫生出版社 [2] 2013年镇静镇痛指南 [3]《“长海痛尺“在疼痛评估中的应用》 解放军护理杂志2003年4月 [4]《早期活动对预防脑出血患者术后下肢深静脉血栓形成的作用》 中华护理杂志 2011月1月 定义 护理体检： 是护理人员运用自己的感官或借助简单的检查工具（体温计、血压计）来评估患者身体状况的一种基本检查方法 由检查所获得的异常表现称体征 准备工作 准备工作 注意点： 检查者准备：护士站在病员的右侧 接触病人：体贴、解释、和蔼、耐心、仔细 环境准备：安静、温暖、光线适宜必要时用屏风或床帘遮挡 按顺序进行：先观察一般情况，后检查头、颈、胸、腹、四肢、神经反射等 危重病人应立即进行抢救，待病情好转后，再详细检查 素质要求：服装整齐、举止端庄、态度和蔼、动作轻柔 准备工作 协助病员取舒适体位，一般为仰卧位，向病人问候，并作自我介绍，告之查体注意事项，希望病人予以配合，通过简短的交流消除其紧张情绪，增强其信任感并了解病人的应答和言语状况 体温计 手表 血压计 听诊器 弯盘 纱布 无菌棉签 手电筒 压舌板 纸和笔 护理体检内容(1) 生命体征 身高 体重 一般状况: 发育与体型\营养状态\意识状态\面容与表情\体位 护理体检内容(2) 头: 头发、头颅外形状，检查整个头颅有无压痛、包块、损伤; 眼部\鼻腔\耳朵\口腔 颈: 外形、皮肤、活动度；颈部血管：看有无颈静脉怒张；淋巴结 胸: 胸壁和胸廓；腋下淋巴结；肺部；心脏 腹: 皮肤、外形;有无腹璧静脉曲张;肠鸣音；移动性浊音；胃肠性或 蠕动波等；腹壁反射 脊柱、四肢：活动度；皮肤颜色，温湿度，关节，指趾甲，踝 部，下肢是否等长，下肢静脉；足背动脉搏动；水肿；肌力 神经系统：膝踺反射；跖反射检查；脑膜刺激征等的检查 肌力评估的应用 手法肌力检查 方法 1. 实行MMT时，应让受试者采取标准受试体位，对受试肌肉作标准的测试动作，观察该肌肉完成受试动作的能力，必要时由测试者用力施加阻力或助力，判断该肌肉的收缩力量。 2. 根据待测肌肉选择适当的准备姿势，一般是固定关节的近端肢体，收缩待测肌肉使远端肢体在垂直面上作由下向上的运动。在检测3级以下肌肉时，可使肢体旋转90度，在水平面上运动；用带子悬挂远端肢体或在光滑平板上运动，