肠外瘘治疗的对策资料祥解.ppt

感染源控制具体原则 尽早介入的原则 损伤控制的原则 控制、去除感染源 引流方式的改进 引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及感染源处放置引流 被动引流 →主动引流（双腔负压吸引管） 3.瘘口的局部处理 直接或间接影响治疗的效果，良好的瘘口局部处理有利于控制感染，减少肠液的流失有利于维持内稳态平衡以及营养供给的效果。 常用的瘘口局部处理方法有: (1)双套管负压引流 (2)水压、管堵、粘合胶堵 (3)硅胶片内堵 4.营养治疗： 在肠液流出量大的病人，营养支持是治疗的一个重点。可采取肠内与肠外的途径。 全肠外营养支持：①供给全部营养，②减少胃肠道分泌液量的50%-70% ，利于肠瘘的自行愈合。 生长抑素可明显地减少胃肠液的分泌。与TPN 两者配合使用，使胃肠液的分泌锐减，肠外瘘的漏出量可减少约70%，有利于肠外瘘的愈合。 结合用生长激素增加蛋白质合成，可促进瘘管的愈合。 肠内营养有较多的优点，可随病人的情况加以选择。 肠外瘘病人营养消耗量大，病程长，营养支持的方法应根据病情与病程而定。 多数肠外瘘常需肠外营养与肠内营养分阶段应用，或是同时应用。 通常是早期应用肠外营养，待瘘被控制以后改用肠内营养，在促进瘘自愈时或施行确定性手术前后再给予肠外营养。 5.维护重要器官功能，防治并发症 从治疗开始即应重视器官功能的监测和维护，减少各种损害器官的因素。 6. 手术治疗： 肠外瘘病人的手术可分为辅助性手术与确定性手术。 剖腹探查、引流、肠造口等辅助性治疗手术，可按需要随时进行。 确定性手术时机取决于腹腔感染的控制，炎症消退情况与营养状态的改善及重要器官的功能状况 确定性手术的适应证 1.瘘的远端肠道存在梗阻 2.唇状瘘 3.肠管断裂，肠壁瘘口过大，无自愈的可能 4.瘘管周围癫痕组织过多，瘘管内壁己上皮化。 5.瘘口部有异物存留 6.肠瘘附近有脓腔，引流不畅 7.肠管上有多个瘘 8 瘘继发于肠管的病变 确定性手术方式的选择 ①肠瘘局部肠袢切除吻合; ②肠管部分切除吻合术; ③肠袢浆膜覆盖修补术; ④带蒂肠浆肌层覆盖修补术; ⑤肠瘘部外置造口术; ⑥肠旷置术； ⑦腹壁缺损的修补 根据以上原则，将肠外瘘的治疗分为四个阶段： 第一阶段（瘘发生后10天以内） 这阶段是瘘发生后病理生理改变的起始阶段 ，如能得到及时、合理的处理，这些改变将不致更多、更快地发展，瘘可能逐渐得到控制而愈合或等待确定性手术处理；如未能得到及时、合理的处理，则内稳态失衡、器官功能障碍、营养不良与感染都将逐渐产生。 这时如能给予有效的引流，将漏出的肠液及时引流出腹腔外，必要时进行剖腹引流，辅以抗生素等以控制感染，维持内稳态的平衡，开始给于肠外营养支持，如原发病并不严重，病情将逐渐稳定。 这一阶段的处理是肠外瘘的重要阶段。 这一阶段的处理要点是： ①有效的引流、控制感染 ②维持内稳态平衡 ③开始给予肠外营养 ④监测重要器官的功能 ⑤了解瘘口的情况 第二阶段（10--30天） 肠瘘病人经第一阶段及时与合理的处理后，有少数病人的瘘在短期内不再有肠液漏出，创面逐渐愈合，病人进入康复阶段；有些病人的瘘虽未愈合，但已被控制，肠液漏出肠腔后即能引流至体外，感染已被控制，营养状况得到维持，内稳在稳定，器官功能正常。 如肠瘘发生后未能及时处理或处理得不合适，则病人将进入病理生理改变更为严重的阶段，主要是由于肠液滞留在腹腔内导致腹膜炎或腹腔脓肿，继而有腹腔内出血、胃肠道出血，以致多器官功能障碍直至发生衰竭。 多数死亡病人于这一阶段死亡。故在这一阶段，肠外瘘病人出现分流至两极的现象：一部分进入康复期，另一部分则进入危重阶段。对后一类病人而言，这一阶段是治疗的关键，如能得到有力的治疗，中止病情的进展，则预后可望逆转。 这一阶段的处理要点是： 1.对于那些走向康复的病人：①继续加强引流；②做好营养支持；③对那些无影响愈合因素的管状瘘病人可给予一些促进愈合的措施，如水压、粘合胶、纤维蛋白胶、生长抑素与生长激素等等。 2.对于那些病情仍在发展的病人：①积极寻找感染灶，设法改善引流，控制感染; ②加强监测，维护重要器官的功能;③防治并发症，如全身性感染、大出血等； ④细致地进行营养支持与维持内稳态平衡。 第三阶段（1—3个月） 经第二阶段处理后，在那些无影响愈合因素的病人，多数瘘口都已愈合或正在愈合之中，一些无自愈条件的病人如唇状楼，经处理后瘘口成为被控制的瘘，而其他情况已经稳定，等待确定性手术。 有一部分病人经第二阶段处理后，病情无好转或仍有发展，需要作进一步的处理，这些病人常是肠瘘仍未被控制，肠液的引流有困难，或者腹腔内仍有感染，营养不足的现象明显，器官已有功能障碍出现，常表现为肺与肝的功能障碍。 这一阶段的处理要点是： 对那些已稳定的病人 ①寻找瘘口不愈合的原因，②设法由肠外营养改为肠内营养