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疾病管理方案的制定 天津中医药大学 王 彭 定义和具体内容 健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测，分析，评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。 具体做法就是为个体和群体提供有针对性的科学健康信息并采取行动以改善健康状况。 目的： 1.?培养健康的生活习惯。 2.?维护正确的治疗。 3.?提高传统治疗效果。 4.?控制或阻断并发症的发生。 5.?尽可能缩短总疗程、减少药物使用总量。 6.?提升生存质量。 7.?延长寿命。 8.?降低维护健康总费用。 管理方案 ??? 1、进行健康评估：了解您的健康状况，进行各项必要的健康检查，采集全面的健康数据，对您的健康作出科学客观的评估。 ??? 2、根据您的健康评估结果制定出科学合理的健康维护管理方案以及具体的实施计划，这个方案包括就医用药计划、营养饮食计划、合理有效的运动指导计划、生活方式调整计划、定期健康评估与咨询计划等。 慢病管理方案 3、在专家指导下，认真实施健康维护管理方案的每一个具体计划，不断改进您的健康状况，提升您的健康指数。尽可能阻断并发症的发生，减少药物的使用总量，促进疾病的早日痊愈，减少疾病医疗总费用。 基本步骤 第一步是收集服务对象的个人健康信息 1）一般情况：性别、年龄等 2）目前健康状况和疾病家族史 3）生活方式：膳食、体力活动、吸烟、饮酒 4）体格检查（身高、体重、血压等）和 血、尿实验室检查（血脂、血糖等） 5）专项检查 生活方式基础问卷 体重： 与20岁时比较， 增加了 kg，基本没变化 最近半年，2kg以上增加 没变化 2kg以上下降 吸烟： 吸烟情况： 吸烟 过去曾吸 不吸烟 开始吸烟年龄，吸烟量 支/天 戒烟年龄 生活方式基础问卷 饮酒： 饮， 不饮， 饮酒量 （分类计量） 频率 次/周 运动： 每天步行时间 分钟, 工作以外, 是否开展能引起出汗的运动: 有 (回/周), 没有 生活方式基础问卷 饮食: 吃饭速度: 快, 一般 饱食习惯: 有, 无 吃饭规律: 基本规律, 不规律 喜欢甜食: 是,否 喜欢吃肥肉 是,否 口味偏重（咸）,偏淡 生活方式基础问卷 睡眠 不足 一般 充足 刷牙习惯 每餐后, 每天一次, 无 基本步骤 第二步是进行健康及疾病风险性评估，即根据所收集的个人健康信息，对个人的健康状况及未来患病或死亡的危险性用数学模型进行量化评估。 基本步骤 第三步是进行健康干预：在前两部分的基础上，以多种形式来帮助个人采取行动、纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素，实现个人健康管理计划的目标。 干预效果是健康管理的最终产出，也是健康管理工作成败的评价指标，它主要取决于相关基础知识和健康教育技能。 常用服务流程 1.健康管理体检 2.健康现况评估、健康风险评估 3.健康咨询 、指导、干预 4. 健康管理后续服务 5.专项的健康及疾病管理服务 基本策略－生活方式管理疾病管理 慢性病－危险因素之间的关系 * 危险因素：可改变的行为危险因素（不可变） 吸烟、饮酒、不合理膳食、静坐生活方式 *危险因素与疾病混在阶段： 高血压、高血脂、高血糖、肥胖 *疾病：冠心病，脑卒中，糖尿病，肿瘤 疾病管理 以疾病为核心的健康信息跟踪与评价 以临床指导原则为基础的管理计划 个人及医生间的动态互动随访管理 适应于保险及医疗服务机构的人群病人管理 服务举例：糖尿病， 肥胖， 精神压力 更年期，高血压及心血管病后管理 健康风险评估和风险管理 风险（Risk）是人们在生活中遇到的负面事件的可能性。 生活本身是存在各种风险，健康风险又是生活中最常见的风险之一。 健康风险即某一个体未来发生某种疾病或因为某种疾病而死亡的可能性。 风险管理 识别风险：对健康风险而言，早期发现具有非同寻常的重要意义 评估风险：就是运用概率统计方法对风险存在及发生的可能性以及风险损失的范围与程度进行估计和衡量。 风险管理：通过风险识别、风险评价、风险控制，以减少风险负面影响的决策及行动过程。 实施与反馈：在实施过程中不断总结经验 。 健康风险评估 概念：是对个人的健康状况及未来患病和/或死亡危险性的量化评估。 1.生活习惯与健康状况（三维）评