老肺炎的经验性治疗资料祥解.ppt

老年性肺炎的经验治疗北京协和医院呼吸内科 徐作军  引起老年人死亡的主要原因 肺炎的发病率和死亡率 老年人与青年人肺炎病原菌的变化 影响经验性治疗的综合因素 考虑当地、当时病原菌流行情况 根据临床资料判断可能的病原菌 对病情严重性的判断 考虑有无基础疾病 社区获得性肺炎病原学 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 革兰阴性肠杆菌 金黄色葡萄球菌 厌氧菌 病毒 非典型病原菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌 混合感染 影响经验性治疗的综合因素 考虑当地、当时病原菌流行情况 根据临床资料判断可能的病原菌 对病情严重性的判断 考虑有无基础疾病 1、肺炎链球菌肺炎 CAP 最常见病原体，占 30%到 70%。 典型的表现为肺实变、寒战，体温39.4℃，多汗和胸膜疼痛。 老年患者临床表现隐匿、常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链球菌肺炎X线表现为肺叶、肺段的实变。 2、 流感嗜血杆菌肺炎 约占 CAP 病例的 8% -20%， 老年人和 COPD 患者常为高危人群。 发病前有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽和咳痰。 COPD 患者起病较为缓慢，表现为原有咳嗽症状的加重。 听诊：散在或局限的干、湿啰音，大片实变体征者少见。 胸部 X 线表现： 3/4呈支气管肺炎的改变，约 1/4 呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。 重症 CAP 的一个重要病原体，发生率为 1%～5%； 流行性感冒时金葡菌感染的发生率达25%。 呼吸困难和低氧血症较常见，死亡率30%，住ICU的金葡菌CAP 患者，死亡率为 64%；机械通气者，死亡率可达 90%。 胸片：为多发性肺段性浸润或大叶性炎症改变。初期为片絮状阴影，随后密度增高，出现蜂窝状透亮区或空洞，炎症阴影周围出现一个或多个肺气囊，出现空洞，也可累及胸膜。 4、革兰氏阴性菌 CAP 重症CAP中，革兰氏阴性菌感染约占20%； 病原菌包括：肺炎克雷白杆菌、不动杆菌属、变形杆菌、沙雷菌属； 肺炎克雷白杆菌所致的CAP较为危重。易发生于汹酒者、慢性呼吸系统疾病患者和衰弱者。 有明显中毒症状，典型胶冻状痰不多见。 胸片：多变，右肺、双下肺和上叶后段为好发部位，早期为小叶浸润，后期迅速扩展为大叶实变和脓肿形成，因其炎性渗出液多粘稠而重，故叶间裂常常呈弧形下垂，叶间隙可膨出。 多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原有心肺疾病、糖尿病和肾衰者的危险性增加。 有短暂的不适、发热、寒战和干咳，肌痛，胸痛，呼吸困难。 肺外症状： 胃肠道症状显著，恶心和腹痛多见，可有腹泻和黄疸。 急性精神神志变化。 急性肾衰、肾小球肾炎。 心肌炎、心包炎。 50%有低钠血症； 胸片：肺泡型、斑片状、肺叶段状分布或弥漫性肺浸润，难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。 可发生进行性呼吸衰竭，约 15% 病例需机械通气。 6、肺炎衣原体肺炎（1） 占CAP的5％～15％， 肺炎衣原体感染所致的病例相对较轻，死亡率较低。 临床表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。 主要症状：发热、咳嗽，肺部湿罗音。 反复感染常见，常与其它病原菌发生混合感染，特别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，可为致死性的。 可能参与COPD发病。重症 COPD 的肺炎衣原体感染百分比为 71％，中等程度COPD衣原体感染为 46％。 肺炎衣原体培养、DNA 检测、PCR、血清学可提示肺炎衣原体感染存在。 最佳的诊断方法为恢复期较急性期血标本抗体滴度升高 4 倍，有 PCR 或培养的证据。 7、肺炎支原体肺炎（1） 老年 CAP 患者中占 2％～30％不等。 有发热、寒战、头痛和咽痛等前驱症状，后有干咳或粘液样痰。咳嗽夜间为重。 肺外表现：溶血性贫血、恶心、呕吐、肌痛、皮疹及多种神经性综合征。 7、肺炎支原体肺炎（2） 实验室检查：支原体培养、血清学检查、PCR。IgM、 IgG滴度在多数病例中升高， 抗体反应常常出现在症状出现后 7～10日，约 3 周达高峰。 胸部 X 线变化线形态多样，可呈模糊的羽毛状或均匀的阴影，近肺门区阴影浓密，向肺野外逐渐变浅，边缘不清，可呈游走性。少部分病变呈多发的斑片状阴影，X 线阴影约 2 周左右开始消退。 影响经验性治疗的综合因素 考虑当地、当时病原菌流行情况 根据临床资料判断可能的病原菌 对病情严重性的判断 考虑有无基础疾病 CAP患者需要住院治疗的指标（1） 年龄＞65岁 有基础疾病 COPD、 支气管扩张、 恶性肿瘤、 糖尿病、 慢性肾衰、 心衰、 慢性肝病、 嗜酒、 营养不良、 脑血管疾病、 脾切除术后等。 CAP患者需要住院治疗的指标（2） 体检发现 呼吸频率≥30次/分； 舒张压≤60mmHg或收缩压