新职工文书标准册培训资料祥解.ppt

病历资料分类 客观性资料：记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料 主观性资料：在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料 护理文件 病历中所有有关护理文书资料的统称 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和 是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据 包括体温单、医嘱单（长期和临时）、护理记录单、手术清点记录等 护理记录 法律明确护理记录是病历的重要组成部分 护理记录为客观资料 患方可以复印、复制护理记录，可以作为护患双方举证的依据 护理文件的重要性 护理记录是法律依据，具有举证责任 护理记录的质量客观反映护理质量 规范护理行为，完善护理记录，防范医疗事故 护理记录保护护士与病人的合法权益 护理记录是临床教学和护理研究的基本资料 影响记录真实性的问题： 编造数据、涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题： 出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一 书写水平的问题： 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语、自造用语 文字描述不准确 记录流水账 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围 书写不规范的问题： 错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认或涂改 不规范缩写：继观、慢支、化扁 替别人签名 资料不