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妊娠与糖尿病 产科二病区 贺琳妍 一、糖尿病的定义 糖尿病（diabetes mellitus)是一种由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的全身性代谢性疾病，是因胰岛素绝对或相对不足而引起糖、脂肪和蛋白质代谢异常，久病可引起多系统受损。 二、根据情况的不同可分为两种类型： 妊娠合并糖尿病 此为孕妇在妊娠前已明确诊断为糖尿病患者，是在原有糖尿病基础上合并妊娠或者妊娠前为隐性糖尿病，妊娠后发展为糖尿病。该类型占妊娠合并糖尿病总数的10%~20%。 妊娠期糖尿病（GDM) 是指妊娠期首次发现或发生的任何程度的对葡萄糖耐量下降的糖尿病，不论是否需要用胰岛素治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可诊断为妊娠期糖尿病。该类型占妊娠合并糖尿病总数的80%以上，占总妊娠数的1%~5%。 三、妊娠对糖尿病的影响 妊娠期 1.空腹血糖偏低 正常妊娠早期，由于胎儿不断从母体摄取葡萄糖，或因早孕反应以及妊娠后孕妇体内激素水平变化刺激胰岛素分泌等因素，使孕妇的血糖尤其是空腹血糖偏低于非孕时水平。 2.胰岛素需要量增加和糖耐量减低 a.血容量增加、血液稀释，胰岛素相对不足：b.胎盘分泌胎盘催乳素及雌、孕激素等，使机体对胰岛素抵抗作用增强：因此，孕妇对胰岛素的需要量较非孕期增加近一倍，所以糖耐量减低和糖尿病的发生率随孕期进展而增加。 3.肾糖阈下降 妊娠妇女肾血流量及肾小球对糖的利用率增加，而肾小管对糖的回吸收下降，导致肾排糖阈下降，约20%~30%正常孕妇发生妊娠糖尿。 分娩期 子宫收缩时消耗大量糖原，加之产妇进食减少，容易发生酮症酸中毒。 产褥期 由于胎盘的排出和全身内分泌激素逐渐恢复到正常未孕水平，使机体对胰岛素的需求量减少，如产妇不及时调整胰岛素的用量，会导致低血糖症。 四、糖尿病对妊娠的影响 对孕妇的影响 1.受孕率降低 2.羊水过多发生率增加 原因不明，可能与羊水含糖量过高刺激羊膜分泌增加有关。羊水过多可使胎膜早破和早产发生率增加。 3.妊高征发生率增加 糖尿病患者多有小血管内皮细胞增厚、管腔狭窄，容易并发妊高征，糖尿病患者妊高征发生率比普通孕妇高4~8倍。 4.孕产妇泌尿生殖系统感染机会增加 糖尿病患者的白细胞趋化性、吞噬作用、杀菌作用均明显下降。 5.因巨大儿发生率高，难产、产道损伤、手术产几率增高，产程延长易发生产后出血。 6.易发生流产和早产 妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常，最终导致胚胎死亡而流产。合并羊水过多，并发妊高征、胎窘时，常需提前终止妊娠，早产发生率为10%~25%。 7.感染是糖尿病主要的并发症。感染亦可加重糖尿病代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒。与GDM相关的感染：外阴阴道假丝酵母菌病。 对胎儿的影响 1.巨大儿发生率高达25%~42%。 2.胎儿生长受限（FGR）发生率为21% 妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育作用：糖尿病合并微血管病变者，胎盘血管常出现异常，影响胎儿发育。 3.胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇 与受孕后最初数周高水平血糖密切相关；以心血管畸形和神经系统畸形最常见。 对新生儿的影响 1.新生儿呼吸窘迫综合症发生率增高 高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，后者具有拮抗糖皮质激素促进肺泡表面活性物质合成和释放作用，使肺泡表面活性物质产生和分泌减少，胎肺成熟延迟。 2.新生儿低血糖 新生儿脱离母体高血糖后，高胰岛素血症仍然存在，如不及时补充糖，易发生低血糖，严重危及新生儿生命。 五、诊断 病史 有糖尿病高危因素：糖尿病家族史、年龄大于30岁、肥胖、巨大儿分娩史、无原因反复流产史、死胎、死产、畸胎儿史 临床表现 妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重大于90KG，本次妊娠并发羊水过多或巨大儿者，应警惕糖尿病的可能。 实验室检查 （1）尿糖测定：尿糖阳性者不仅要考虑妊娠期生理性糖尿，应进一步做空腹血糖及糖筛查实验。 （2）空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖大于5.8mmol/L，可诊断为糖尿病。 （3）糖筛查试验:我国建议在妊娠24～28周进行GDM筛查，抽完空腹血后，将50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5min内喝完，其后一小时血糖值大于7.8mmol/L为糖筛查阳性，空腹血糖也异常者即可诊断为糖尿病，若空腹血糖正常者则再行葡萄糖耐量试验(OGTT) （4）OGTT：指空腹12h后，口服葡萄糖粉75g，其正常上限为:FBS 5.6mmol/L，1h 10.3mmol/L，2h 8.6mmol/L，3h 6.7mmol/L。其中有两项或两项以上达到或超过正常值，可诊断为GDM，仅一