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急 腹 症 广州医学院第一附属医院 急诊医学教研室 一、什么是急腹症 定义：以急性腹痛为突出表现的需要早期诊断和及时处理的腹部疾病 是一群疾病而不是一个疾病 特点：起病急，变化快，病情重，病因复杂，常涉及各科系疾病。 二、急腹症的分类与常见病因 按学科分为：内、外、妇、儿急腹症 按病变部位分为： 真性急腹症——病变在腹部 非真性急腹症——腹部以外的病变 按病变性质分为：炎症性、穿孔性、梗阻性、出血性、损伤性、其它疾病 急腹症的常见病因 1、炎症性疾病：最多见。急性胃肠炎，急性胆囊、胆道炎，急性兰尾炎，急性胰腺炎 2、穿孔性疾病：消化道穿孔，胆道穿孔等。 3、梗阻性疾病：胆道梗阻，肠梗阻，肾、输尿管结石嵌顿，胃扭转，肠扭转，卵巢囊肿蒂扭转，妊娠子宫扭转 4、出血与血管性疾病：消化道出血,肠系膜血管、门静脉栓塞，脾、肾梗塞 5、损伤性疾病：空腔脏器、实质性脏器损伤 6、引起腹痛的其它疾病：金属中毒，腹型紫癜,痛经，心绞痛，肠道寄生虫 三、不同类型腹痛的特点 急性腹痛是诊断思维的关键。急腹症的诊断很大程度上就是急性腹痛的鉴别。 腹痛按各内脏器官神经支配、传导途径不同分为三类： 第一类：内脏性腹痛或深部痛 第二类：躯干性腹痛 第三类：感应性疼痛，又称牵涉痛或反射痛 第一类：内脏性腹痛或深部痛（内脏神经受刺激引起） 1、特点：范围广泛、定位不准确、压痛；内科急腹症多见。 2、腹腔内脏痛阈高，对针刺、切割、钳夹或烧灼等刺激不敏感。而对炎症、缺血、牵拉、化学物质的刺激所导致的平滑肌痉挛或空腔脏器体积的增大感觉敏感。 3、疼痛性质和程度与脏器结构有关。 4、疼痛部位与脏器胚胎起源有关。常伴植物神经反射，出现恶心、呕吐、脉搏缓慢，血压下降等表现。 第二类：躯干性腹痛（腹部脊神经传入纤维受刺激引起） 1、特点：腹肌紧张、反跳痛。定位明确；外科急腹症多见 2、常伴腹膜刺激症。 3、痛阈低，痛觉敏感。同时因呼吸、咳嗽等引起腹肌活动时可加重疼痛。 4、植物神经反射缺如或少见。 第三类：感应性疼痛（牵涉痛、反射痛） 由于病变器官与牵涉部位具有同一脊髓节段的神经分布而引起一定位置的皮肤的疼痛。一般与脏器所在的位置相同。 如 胃十二指肠，表现在左上腹； 肝胆表现在右上腹及右肩； 小肠、横结肠表现在脐周； 已状结肠、直肠、降结肠多表现在耻骨上区域。 按疼痛的性质和主观感觉又分为：阵发性、持续性、烧灼样疼痛。 腹痛的程度与个人耐受性及梗阻情况，刺激体液的性质有关。 除损伤以外，其它急腹症早期多为内脏性疼痛，中、后期内脏性疼痛和躯干性疼痛并存。 腹痛的鉴别诊断有赖于病史采集，体格检查和辅助检查，在诊断上力求达到定位、定性、定因。 四、急腹症的诊断 详细的病史询问，仔细的体格检查 必要的辅助检查，合理的综合分析 警惕危重病，考虑多发病 危重型急腹症：急性重症胰腺炎，急性化脓性胆管炎，腹腔出血，消化道大出血，全小肠扭转。 防止思维偏差：专科偏差，首诊偏差 从接诊开始，动态观察和追踪随访 一、病史 针对性，系统性，突出重点 逐个排除的思维方式： 儿童——儿科急腹症 成年女性——妇产科急腹症 成年男性——内外科急腹症 1、现病史  腹痛　 A：诱因　 B：部位　 C：方式 D：性质 E：程度 消化道症状　A：厌食　B：恶心呕吐 C：排便情况 伴随症状：是否伴有畏寒、发热 2、月经史 了解准确的月经史。10~50岁女性均有怀孕的可能 育龄期妇女多考虑宫外孕破裂 月经中期多考虑卵泡破裂或黄体破裂 3、既往史 既往疾病史、手术史 对腹痛的诊断有相当的价值。即可排除根治性疾病，也可以对此次腹痛诊断有帮助。 腹痛部位判断 左上腹：中腹部：左右中腹 右上腹：中下腹：左下腹 中上腹：右下腹：全腹 二、体格检查 系统全面重点突出的腹部检查是产生正确诊断的客观依据。 采用标准体位： 仰卧，屈髋屈膝40~60度，双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧，并充分暴露上至乳头线下至大腿中上段，侧至腋后线。 1、全身情况检查 生命八征的检查（呼吸，脉搏，血压，神志，瞳孔，皮肤粘膜，尿量，体温） 外科急腹症早期体温多正常 早期出现高热多考虑感染性疾病 2、腹部情况检查 望、触、叩、听四步诊法 望诊：腹式呼吸、腹部形态、手术瘢痕、 腹股沟区肿物、腹壁静脉扩张 触诊：最重要的检查方法。非疼痛区开始 叩诊：有无全腹鼓音，肝浊间界消失，移动性浊音等。 听诊：与心脏听诊一样，至少一分钟。主要听诊肠鸣音有无、频率、音调。 3、直肠指检 诊断急腹症的主要检查方法之一 下腹部疾病尤为