企业职工医疗保险讲座资料祥解.ppt

企业职工医疗保险和生育保险知识讲座 主讲：株洲高新区劳动人事局 郭建伟 吴继勋 医疗保险的种类 城镇职工医疗保险 城镇灵活就业人员医疗保险 城镇居民医疗保险 医疗保险缴费基数 单位缴费部分以本单位上年度工资总额为缴费基数。 个人缴费部分以本人上年度月平均工资为缴费基数。 缴费基数的上限： 为本市上上年度职工平均工资的300% 缴费基数的下限： 为本市上上年度职工平均工资的70% 医疗保险缴费费率 用人单位按本单位上年度月平均工资总额的8%； 职工个人按本人上年度月平均工资的2%; 大病医疗互助缴费：每人每年120元。 缴费年限 男职工缴费年限满30年、女职工缴费年限满25年（含视同缴费年限）且实际缴费不低于10年。 办理退休手续后，可不再缴费。 视同缴费年限：2003年1月1日前，经劳动行政部门确认的工龄可计算为视同缴费年限。 参保单位人员异动手续的办理 由参保单位经办人员领取并填写《城镇职工基本医疗参保单位人员异动申报表》，加盖参保单位公章后，连同异动原因相关证明材料报送区医保经办机构。 1、异动原因系新曾人员的，需带参保单位与参保人员订立的《劳动合同书》先到我局劳动管理科审查盖章后，再持《城镇职工基本医疗参保单位人员异动申报表》向社保经办机构申报办理。 政府行政单位和事业单位需带人事调令、编制单向社保经办机构申报办理。 2、异动原因系员工解除劳动合同的，需带《解除劳动合同协议书》或《解除劳动合同决定书》先到我局劳动管理科审查盖章后，再持《城镇职工基本医疗参保单位人员异动申报表》向社保经办机构申报办理。 3、异动原因系参保人员死亡的，需带死亡证明书或火化证明。 4、异动原因系参保人员退休的，需带劳动行政部门审批的《退休审批表》以及《医疗保险退休审批表》。 人员异动每月25日前申报。 （IC卡）的使用范围 可用于支付在定点医疗机构发生的门诊医疗费 协议零售药店的购药费用 住院医疗费中的个人自负部分 个人账户的金额 个人账户是医保经办机构为参保职工建立的用于个人医疗消费的特殊账户。 个人账户金由职工个人缴纳的基本医疗保险费和按一定比例从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入部分构成。 1、职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户。 2、用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入参保人员个人帐户： ----45岁（含45岁）以下的按本人缴费工资的0.7%划入； ----46岁以上到退休前的按本人缴费工资的1.2%划入； ----退休人员按单位缴费工资的3.4%划入。 个人账户属于本人所有，可以结转使用和依法继承。 医疗保险IC卡 由株洲市医保处制作并进行管理。 为每个参保人员制作一张医保IC卡，储存参保个人账户资金及消费信息。 由市医保处按月将个人账户资金划入IC卡中。 IC卡的挂失 挂失方式： ----应尽快电话申请冻结， 或本人带身份证到定点药店、医院、株洲市医保处服务大厅窗口登记、挂失。 ----再凭身份证及提交书面挂失报告到市医保处个人账户科办理挂失手续。 挂失电话： 市医保处个人账户科区社保中心医保窗口参保职工住院手续 1、参保职工因病确需住院，须持《株洲市基本医疗保险手册》、本人身份证到定点医院开具住院通知单，交纳一定押金（个人自付部分）后即可住院。 2、住院期间发生的每项医疗费用，医院须填写每日费用清单，由参保人或指定人签字后方可有效。 市外转诊转院办理程序 参保人员因病情确需转诊转院治疗的，按逐级转诊转院的原则办理转诊转院手续。 转往市外住院治疗的，须经市内具备转诊转院条件的定点医疗机构同意并办理转院手续后，报医疗保险经办机构备案。 市外转诊转院的医疗费报销政策 转诊转院至统筹地区外医院住院的，医疗总费用减门槛费、减自付部分后的医疗费用，个人再承担20%。余下部分再按市医保报销比例政策分担。 市外转诊转院报销程序 市外转诊转院患者报销时须提供市外转诊转院审批表、有效发票、详细诊疗检查药品等费用清单（汇总）、出院诊断书、医保手册、身份证及复印件，于每周二到市医保处服务大厅1号医疗审核窗口审核。 经审核后到市医保处服务大厅2号结算窗口结算。 参保人到市医保处服务大厅3号财务支付窗口领取医疗费用。需报销者本人到华融湘江银行金丰支行开设活期存折，到财务科登记开户情况表，包括报销者身份证号、活期存折帐号、联系人电话及本人签名。 财务科将报销款集中转帐到华融湘江银行金丰支行，由银行分拨到各报销人活期存折上。 市外转诊转院的直接联网结算 目前已实现直接联网结算的医院： 湘雅一医院、湘雅二医院、湘雅三医院；省人民医院；省肿瘤医院。 需要医院开出转院单，在到市医保处二楼大厅18号窗口登记备案，方可联网结算。 医疗保险基本待遇