护理文书书写规范摘要.ppt

护理文书书写规范 护理部 张月鰆 护理文书书写规范 根据（卫医政发〔2010〕11号） 《病历书写基本规范 》和《关于加强医院临床护理工作的通知》 （卫医政〔2010〕7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交班制度，保证患者安全。护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危、重患者护理记录及护理日夜交接班报告。（五种护理文书）现将护理文书书写基本要求规定如下： 罗马字：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 儿童、新生儿文书书写 一般成人年龄写“岁”，儿童年龄若小于岁则记录×/12，（如3个月记录为3/12）大于1岁的记录（如1岁5个月记录为1 5/12）新生儿：小于24小时则以小时为单位，大于24小时一天为单位。 二、长期医嘱单 长期医嘱单是医师根据患者病情需要开立的、按时间反复执行的书面医嘱。长期医嘱有效时间一般在24小时以上，，如果未停止，则一直有效。其内容包括医嘱日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、医师和护士签名。 （1）长期医嘱单的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。 （2）医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签全名 三、临时医嘱单 （4）“今晚、明晨禁食”等医嘱有转抄护士负责通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。 （5）要求立即执行的“医嘱，需要在15分钟内执行。 （6）临时备用医嘱，仅在12小时内有效，若在12小时内未执行，则由护士用红色水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。 （7）因故（如缺药等）未执行的医嘱，应在执行栏内用红色水笔标明“未执行”并用蓝黑水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。 1、 什么是护理文书？ 护理文书是指护理人员在护理过程中形成的文字、符号 、图形等资料的总和。护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分，贯穿于医疗护理的全过程，是衡量医疗、护理的重要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷，确保护理质量。各科护士长是护理文书书写第一责任人。 2 、护理文书包括哪内容？ 护理文书主要包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、手术清点单及核查记录、护理记录、患者入/出院、护理评估单。 3、特殊情况下交班报告书写原则 ？ （1）患者急诊入院（如肢体离断伤、脑外伤等）直接进入手术室，原则上也按入院手术、回病房的顺序填写，体温、脉搏、呼吸、血压、等病人回病房后测量、填写。 （2）测体温、脉搏、呼吸、血压时病人临时外出，回病房后一定补测、绘制在补测时间内，病人擅自外出属于管理不善。 （3）术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头等）条形码，手术所用的无菌灭菌包灭菌效果监测指示卡的标识有护士粘贴于粘贴栏内。 （4）术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者病历。 （5）无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。 （6）对于表格中所列的手术器械和敷料名称，各医院可根据具体情况而定。 （7）“手术清点单”样式见表（四） 临时医嘱单（三） 姓名 科别 床号 住院号 执行时间 执行护士签名 医师签名 医 嘱 时间 日期 第 页 手术清点记录单 姓名 年龄 性别 科别 床号 住院号 .手术日期: 年 月 日 手术名称 ,输血：血型 血液成分名称 血量ml , 缝针 花生米 阻断带 棉签 棉片 纱条 纱布 小纱垫 大纱垫 吸引头 手术剪 刀柄 无齿镊 有齿镊 刮匙 拉钩 骨刀斫、凿 咬骨钳 骨膜剥离器