3、危重患者护理常规要点解析.docVIP

危重患者基础护理常规 落实危重病人手腕带使用规范。 根据护理常规，护理操作流程，落实相关护理措施。 根据分级护理管理制度，落实相关护理措施。 认真实施压疮预报登记管理制度。 落实危重病人坠床、跌倒、导管滑脱的防范预案及处理流程。 认真落实医院感染控制制度，预防危重病人院内感染的发生。 严密观察病人的病情动态变化，发现异常情况及时报告医生，并执行医嘱。 落实危重病人抢救制度、急救物品管理制度及医疗仪器使用管理制度。 认真落实护理文件书写管理制度。 10.认真执行疑难危重病人护理查房（讨论）、会诊制度。 11.根据病人情况，落实相关沟通、告知、陪护措施，并做好相应的护理记录。 心搏骤停急救护理常规 【护理评估】 1、意识 2、瞳孔 3、大动脉（颈动脉，股动脉）搏动 【护理问题】 1、组织灌流量改变 与心搏骤停有关 2、有窒息的危险 与清理呼吸道无效及舌后坠有关 3、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，大小便失禁有关 4、潜在并发症 感染，坠积性肺炎 【护理措施】 1、体位，平卧，头偏向一侧 2、迅速建立静脉通道，以维持有效循环和使用各类抢救药物 3、保持呼吸道通畅，吸氧，氧流量为5-6L，紧急情况下，可采用环甲膜穿刺，改善通气。必要时行气管内插管或气管切开和使用人工呼吸或呼吸机 4、严密观察生命体征及病情变化 5、备齐抢救药品和物品，能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确的执行医嘱或先给急救处理，并保留安剖备查 6、做好基础护理，严防并发症的发生 【护理评价】 1、患者生命体征，呼吸形态 2、是否发生压疮，感染等并发症 3、心理状态及支持情况 昏迷护理常规 昏迷是指由各种原因引起的大脑皮质及网状结构发生高度抑制的一种状态。 【护理评估】 1、病史：询问病人及家属，了解发病过程、导致昏迷的原因、既往史、有无过度饮用酒精或药物等。 2、评估昏迷的程度和类型，患者生命体征、瞳孔、肢体活动情况、对外界刺激反应，可采用格拉斯哥评分表进行评估。 3、评估是否有呼吸道阻塞，全身皮肤受压情况。 4、心理社会反应：评估家属的不安与恐惧。 【主要护理常规】 1、生活自理缺陷 与意识障碍有关 2、有误吸的危险 与昏迷时咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关 3、有受伤的危险 与意识障碍有关 4、有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、长期卧床等有关 5、营养失调----低于机体需要量 与意识障碍不能主动进食等有关 【护理措施】 1、严密观察病情，做好抢救准备，备好抢救物品及药品 保持呼吸道通畅。患者取平卧或侧卧位，头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物及口腔分泌物。 2、加强基础护理： （1）眼睛护理：对两眼不能闭合者，应涂眼膏或覆盖油纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。 (2)口腔护理。 （3）皮肤护理：保持床褥清洁干燥，定时翻身，做到“六勤一注意”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、注意交接班。保护骨拢突处或受压部位，预防压疮。 4、补充营养和水分：按医嘱给予鼻饲流质或完全胃肠外营养，并做好留置胃管护理。 5、确保患者安全，防止意外受伤：对烦躁不安者，应做好防护，以防坠床；修剪指甲，以防抓伤；对牙关紧闭、抽搐患者，可用开口器、压垫、防止舌咬伤和舌后坠。同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激二引起抽搐。 6、准确执行医嘱，记录24小时出入量。注意保暖和降温，防止烫伤和冻伤。 7、加强尿失禁护理。昏迷患者可在无菌操作下行导尿术，留置尿管者做好尿管护理，保持会阴部清洁干燥。 8、保持肢体处于功能位，定期给予被动锻炼与按摩，早期进行康复。 9、保持各类导管通畅，应注意妥善固定、安全放置。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。 10、心理护理：主要针对患者家属。 【护理评价】 1、患者生命体征是否维持在正常范围。 2、患者意外防护及皮肤情况。 3、患者感知、认知能力。 4、是否发生并发症。 【健康指导】 1、向家属讲解昏迷患者功能锻炼和饮食营养的重要性，并制定康复锻炼和营养计划。 2、指导家属给患者进行肢体按摩和肢体被动活动。 3、指导家属做生活护理的技巧。 休克护理常规 休克是一种急性微循环障碍所致的临床综合征，是机体组织处于灌注不足的状态，引起细胞缺氧和代谢功能异常，最终导致组织器官的不可逆损伤。 【评估】 休克的原因 2、意识和表情、皮肤色泽和温度、血压和脉压脉搏、尿量及尿比重等 3、心理和社会支持状况 【主要护理问题及相关因素】 1、体液不足 与失血、失液、体液分布异常有关 2、组织灌流量改变 与有效血容量减少有关 3、气体交换受损 与肺组织灌流量不足、