护理常规正文新版讲解.doc

请将所有【】、序号一、（1）、1）等左对齐，不需要缩进！ 请将格式保持统一，如英文、中文状态下的括号等！ 总论篇 第一章 分级护理常规 一、一级护理常规 【病情依据】 1、病情趋向稳定的重症病人； 2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的病人； 3、生活完全不能自理且病情不稳定的病人； 4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的病人。 【护理要求】 1、每小时巡视病人，观察病人病情变化； 2、根据病人病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 二、二级护理常规 【病情依据】 1、病情稳定，仍需卧床的病人； 2、生活部分自理的病人。 【护理要求】 1、每2小时巡视病人，观察病人病情变化； 2、根据病人病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据病人病情，正确实施护理措施和安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 三、三级护理常规 【病情依据】 1、生活完全自理且病情稳定的病人； 2、生活完全自理且处于康复期的病人。 【护理要求】 1、每3小时巡视病人，观察病人病情变化； 2、根据病人病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、提供护理相关的健康指导。 四、特级护理常规 【病情依据】 1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的病人； 2、重症监护病人； 3、各种复杂或者大手术后的病人； 4、严重创伤或大面积烧伤的病人； 5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的病人； 6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的病人； 7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的病人。 【护理要求】 1、严密观察病人病情变化，监测生命体征； 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3、根据医嘱，准确测量出入量； 4、根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5、保持病人的舒适和功能体位； 6、实施床旁交接班。 第二章 症状护理常规 一、恶心、呕吐护理常规 【护理评估】 1、病史：恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，与进食的关系；呕吐的特点及呕吐物的性质、量，呕吐的伴随症状，如是否有腹痛、腹泻等，病人的精神状态； 2、身体评估：全身情况，如生命体征、神志、营养状况等； 3、实验室检查及其他检查：呕吐物分析、电解质、酸碱失衡情况。 【护理诊断/问题】 1、有体液不足的危险 与大量呕吐导致失水有关。 2、活动无耐力 与频繁呕吐导致水、电解质丢失有关。 3、焦虑 与频繁呕吐、不能进食有关。 【护理措施】 1、失水征象监测：监测生命体征；准确测量和记录出入量；观察病人有无失水的征象；动态观察实验室检查结果。 2、呕吐的观察与处理：观察病人呕吐的特点，记录呕吐的次数，呕吐物的性质、量、颜色和气味。 3、及时补充水分和电解质：非禁食者口服补液时，应少量多次饮用，以免引起恶心呕吐。如口服补液未能达到所需补液量时，需静脉输液以恢复体液平衡状态。 4、生活护理：协助病人进行日常生活活动。病人呕吐时帮助其坐起或侧卧，以免误吸。吐毕给予漱口，更换污染衣物被褥，开窗通风以去除异味。 5、安全护理：告知病人突然起身可能引起头晕、心悸等不适。指导病人坐起时动作缓慢，以免发生直立性低血压。 6、心理疏导：耐心解答病人及家属提出的问题，消除其紧张情绪，特别是呕吐与精神因素有关的病人。必要时使用镇静剂。 7、应用放松技术：常用深呼吸法，以及交谈、听音乐、阅读等方法转移病人的注意力，减少呕吐的发生。 二、腹泻护理常规 【护理评估】 1、病史：腹泻发生的时间、起病的原因或诱因、病程的长短；粪便的性状、量和次数、气味和颜色；有无腹痛及疼痛的部位，有无里急后重、发热等伴随症状；有无口渴等失水表现。 2、身体评估：观察病人的生命体征、神志、尿量、皮肤弹性等。 3、实验室检查结果：电解质、酸碱平衡状况、细菌学结果等。 【护理诊断/问题】 1、腹泻 与肠道疾病或全身性疾病有关。 2、有体液不足的危险 与大量腹泻引起失水有关。 3、有电解质紊乱的危险 与体液丢失有关。 【护理措施】 病情观察：包括排便情况、伴随症状等。 饮食护理：饮食以少渣、易消化食物为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈的刺激性食物。急性腹泻应根据病情和医嘱，给予禁食、流质、半流质或软食。 活动与休息：急性起病、全身症状明显的病人应卧床休息，注意腹部保暖。 用药护理：腹泻的治疗应以病因治疗为主。应用止泻药时注意观察病人排便情况，腹泻得到控制应及时停药。应用解痉止痛剂如阿托品时，注意药物不良反应如口干、视力模糊、心动过速等。 肛周皮肤