2011.9心血管药物治疗进展资料分析.pptVIP

常用心血管药物治疗进展 中国医学科学院阜外心血管病医院 卫生部心血管药物临床研究重点实验室 /临床药理中心 2011.9.6 ACS药物治疗进展 溶栓、经皮冠脉介入治疗、抗血小板和抗凝治 疗联合使用 在ACS、急性心肌梗死时药物以其不同的作用部位、时间 起到充分的抗栓、抗凝、抗血小板聚集的作用 达到提高疗效、减少用药剂量的目的 ACS不同发生机理与药物应用差别 ACS-ST段抬高MI(STEMI) 冠脉血栓性闭塞率90% 以红血栓为主，含有较多的纤维蛋白，故血栓较为稳定 非ST段抬高MI (NSTEMI) 冠脉血栓性闭塞率20%-40% 以白血栓为主，含有较多的血小板和较少纤维蛋白 溶栓剂的选择 溶栓、经皮冠脉介入治疗、抗血小板和抗凝治疗联合使用,用药剂量下降,不良反应下降 第一代：尿激酶(UK)、链激酶 尿激酶和链激酶均为非选择性溶栓剂 对全身凝血系统影响很大 消耗因子Ⅴ和Ⅷ、大量降解纤维蛋白原 溶栓期间充分抗凝治疗增加出血倾向 第二代：t-PA、APSAC、Pro-UK 第三代：rPA、nPA、TNK-tPA、r-SAK 抗血小板治疗 血小板活化在急性血栓形成中起着十分重要的作用 抑制或拮抗血小板的黏附和聚集反应是防止血栓形成的关键环节 阿司匹林\氯吡格雷\血小板糖蛋白膜(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 阿司匹林 冠心病患者作为长期预防性用药宜采用小剂量75-150mg/d 对于ACS患者为达到迅速抑制TXA2生成 先给予较大剂量(300mg/d)3d后改用小剂量维持 剂量超过300mg/d不增加临床抗血栓疗效反而明显增加其副反应 “阿司匹林抵抗” 氯吡格雷 该药化学结构与噻氯匹定十分相似 但较噻氯匹定起效快，抗血栓活性强 其副作用亦明显低于噻氯匹定与阿司匹林相近 首次剂量为300mg、后75mg Qd 氯吡格雷研究现状 国外研究表明(文献) CYP2C19基因变异导致血小板聚集率下降30-42% CYP2C19基因变异与主要的心血管不良事件风险增加有关，风险比(OR)1.29-1.96 CYP2C19基因变异还导致支架内血栓形成，风险比(OR)3.45-3.82 我们的研究表明（n=24） 健康中国人口服氯吡格雷75mg 总变异率40% CYP2C19基因变异 CYP2C19或CYP2C9基因变异（杂合子） 血小板聚集率最大值 药后0-48小时平均血小板聚集率均降低了50% 血小板聚集率最大值 药后0-48小时平均血小板聚集率均降低了20-30% “氯吡格雷低反应性”的机制 著名的Framingham流行病学调查表明遗传因素在氯吡格雷个体差异中起重要作用 CYP2C19基因是活性代谢产物产生的关键因素，FDA2010年已经发布警示，CYP2C19基因变异的人群使用氯吡格雷时要注意剂量选择 CYP2C19变异频率： Caucasian 20% Asian 约40% African 20% 血小板糖蛋白膜(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 阻断血小极聚集的最终环节——阻断纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体的结合 理论上最强的抗血小板聚集的药物 持续时间长，主要不良反应为出血 目前GPⅡb/Ⅲa静脉制剂仅限于介人治疗的ACS患者 HeartⅡ试验显示着将适应证放宽至全部ACS患者疗效与阿司匹林安慰剂组相比无明显差异 阿昔单抗（静脉制剂） 口服制剂的临床研究荟萃分析的结果显示其反而增加死亡率 口服GPⅡb/Ⅲa拮抗剂在剂量、生物利用度和安全性方面需进一步研究 抗凝治疗 凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节 因此抑制凝血酶至关重要 抑制途径包括抑制其生成即抑制活化的因子X和直接灭活已形成的凝血酶 目前认为抑制前者较后者在预防血栓形成方面更有效 血栓溶解后仍有再次血栓形成的可能 故需要与充分抗凝治疗相结合 肝素作为AMI溶栓治疗的辅助治疗 溶栓梗死相关血管未能再通的患者肝素是否有利并无充分证据 对大面积前壁心肌梗死的患者有增加心脏破裂的倾向 此情况下以采用皮下注射肝素治疗较为稳妥 及时调整肝素剂量 保持其凝血时间延长至对照的l.5-2.0倍 静脉肝素一般使用时间为48-72h Hi 7500U Q12h 2-3d 存在体循环血栓形成的倾向，可适当延长或改口服抗凝药物 肝素作为AMI溶栓治疗辅助治疗 肝素/低分子量肝素 倍增效应 普通肝素的2-4倍 l分子因子Xa--激活产生数十个分子的凝血酶 预防血栓形成效应优于普通肝素 及时调整肝素剂量 其它抗凝药物 水蛭素(Hirudin)及其衍生的肽类 水蛭素作为特异性的抗凝血酶药物 其有效抗栓作用常与出血并发症相伴随从而大大限制了该药的使用 华发令 Xa因子抑制剂 华法林临床应用中存在的问题 无